食品经营许可证变更申请书.pdf

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上海市浦东新区市场监督管理局

食品经营许可变更申请书

名称（盖章）：

申请日期：年月日

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利与应承

担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料与反映真实情况，并对

申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，

应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委

托代理人）签字（盖章）。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明

1.名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与登记注册

要求一致。

3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②

个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙

人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

4.申请人应选择主体业态与经营项目，并在□中打√。

5.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检测或食品安全检查

等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指

企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。

附申报资料

资料名称

1.《食品经营许可变更申请书》；

2.营业执照或者其他主体资格证明文件原件及复印件；

3.法定代表人（负责人）与食品安全管理人员的身份证明原件

及复印件；

4.食品经营场所的使用证明；

5.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程，以及经

营场所与设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图；

6.保证食品安全的规章制度；

7.国家或行业规定的食品安全管理人员相关资质证明，或者本

市规定的食品安全管理人员有效培训合格证明；

8.产生餐厨废弃油脂的餐饮服务经营者与单位食堂提交油水分

第1页

离器检验合格报告或者属于行业协会公式目录产品的相关证

明。

9.集体用餐配送、中央厨房提交运输配送车辆情况、检验设施、

检验人员的相关材料，加工即食食品的中央厨房还应提交食

品安全标准，集体用餐配送单位还应提交生产能力验证材料；

10.申请人委托他人提出许可申请的，委托代理人的身份证复印

件及委托书。

11.其他资料。

第2页

食品经营许可变更申请表

许可证编号

项目原许可事项申请变更为

名称

住所

经营场所

□大型超市□大型超市

□标准超市□标准超市

□小型超市(便利店)□综合商□小型超市(便利店)□综合商

场场

□食品店（大型、中型、小型）□食品店（大型、