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医院管理年活动检查表（管理组）

（总分：325分。各单项分扣完为止，不倒扣分）

项目检查内容评分标准扣分依据实得分

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

不足：应强化依法执业，部分医务人员无证上岗。

问卷考核院领导班子（院长、主管医疗、及格率60%不得分，60－69%得3

1.1后勤副院长）、有关职能处室负责人（医分，70－79%得5分，80－89%得7

（10分）务、门办、护理、感染）、部分科主任、分，90%得10分

护士长（消化内科、心血管内科、普通

外科、骨科的科主任、护士长（共15人）

对应知卫生法律、法规和医院管理年活

动要求的掌握情况。

1.2实地检查医疗机构是否按照医疗机构执发现超出诊疗科目扣5分，其

（10分）业许可证登记内容执业，如诊疗科目、他一处不符合扣2分

床位数、法人等。

1.3实地访察与财务检查结合，发现有可疑发现一处扣8分（由财务组根

（8分）科室承包或与企业合作项目，转由财务据资金往来款进行核定）

组核实。（如：眼科、医疗美容科、整形

外科、皮肤科、口腔科、大型设备及肿

瘤治疗设备等）。

1.4实地检查医疗机构及科室命名是否规发现一处不规范扣3分，

（5分）范，“中心”等命名是否经过审批存在中心未经省级卫生行政部门

审批扣2分

1.5是否聘用未取得《医师执业证书》或《护（夜查科室独立值班医师、护士是

（12分）士执业证书》人员独立从事诊疗、护理否取得执业证书；通过花名册抽查

执业活动。医师、护士各5人，检查是否按规

定执业注册，检查运行病历5份有

无未注册医师独立下达医嘱或书

写病例，重点检查未清理的合作科

室、肿瘤科、医疗美容科、整形外

科、皮肤科、口腔科、医学影像科

等）发现一人未取得执业证书独立

执业扣3分

1.6是否按照《医师外出会诊管理规定》建无制度或制度不符合规定扣5分；

（5分）立相关管理制度并落实无派出会诊登记扣3分。

1.7是否按要求建立医疗事故和重大医疗过未建立系统的扣5分；检查2005

（5分）失行为申报系统，并如实申报。年报告数量与患者赔付情况符合

情况，相差1例扣3分

2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、

分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本

规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

不足：1、医疗质量管理有待加强，包括核心制度的落实，个别科室未能体现三级医师负责制。

2、护理人员的查对意识模糊，没有每班医嘱查对记录和每周医嘱总查对记录，操作过程中很少与病

人交流。

是否建立完善的医院规章制度和岗位职医院12项医疗核心制度不健全或

2.1责，检查医院管理部门并抽查医院2个未及时更新，有1项扣2分；1个

（10分）临床科室，核实有无制度和职责科室不能提供符合规定的制度扣