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用药错误、药品损害事件监测报告

制度及流程

一、目的

为进一步加强我院药事管理，规范药物合理使用，

及时、有效控制药品风险，保障公众用药安全，特制定

本制度。本制度旨在完善用药错误的监测、报告、评价

及防范等环节管理，提高医疗质量，确保患者安全。

二、使用范围

本制度适用于全院各临床、医技科室药物不良反应

/事件的监测与报告。

三、定义

3.1用药错误，是指药品在临床使用及管理全过程

中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致

患者发生潜在的或直接的损害。用药错误可发生于处方

(医嘱)开具与传递；药品储存、调剂与分发；药品使用

与监测；用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。

其发生可能与专业医疗行为、医疗产品(药品、给药装

置等)、工作流程与系统有关。

3.2药品损害事件，是指因药品质量问题或用药不

当，导致患者发生不良反应、药源性疾病、药物相互作

用等事件。

四、报告程序

4.1医务人员在医疗活动中发生用药错误，或患者

对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心

听取患者倾诉，不推诿或逃避患者或家属的投诉或询问，

并在2小时内报告本科室负责人，否则追究当事人责任。

相关负责人指定专人书面报告药学部、医务科或护理部，

内容应包括：用药错误情况；药品情况；患者情况。

4.2临床科室接到患者关于药品损害的投诉或发现

药品损害事件时，应立即报告本科室负责人，并启动应

急预案。负责人应及时组织相关人员调查、核实，并采

取相应措施，如暂停使用疑似药品、通知供应商等。

4.3药学部接到药品损害事件的报告后，应立即展

开调查，了解事件情况，并指导临床科室进行相关处理。

同时，及时向医务科、护理部等相关科室通报情况，协

同处理。

4.4医务科、护理部等部门应根据药品损害事件的

性质和影响，及时采取相应措施，如调整用药方案、加

强用药指导等，并做好患者沟通、解释工作。

五、监测与评价

5.1各临床科室应定期对用药错误、药品损害事件

进行回顾性分析，评估事件原因、发生环节及后果，并

提出改进措施。

5.2药学部应定期收集、分析全院用药错误、药品

损害事件报告，评估药品风险，并根据分析结果提出调

整药品使用策略、完善药品管理制度等建议。

5.3医务科、护理部等部门应定期对用药错误、药

品损害事件进行总结，推广有效防范措施，提高医务人

员的安全意识及用药能力。

六、培训与教育

6.1各临床科室、药学部、护理部、医务科等应积

极开展用药错误、药品损害事件的培训与教育，提高医

务人员的安全意识、用药知识和技能。

6.2新入职医务人员应接受用药错误、药品损害事

件相关知识的培训，并通过考核后方可独立从事临床工

作。

七、考核与奖惩

7.1院方将对用药错误、药品损害事件报告制度的

执行情况进行定期考核，对违反本制度规定的医务人员

将予以相应处罚。

7.2对积极报告用药错误、药品损害事件，及时采

取有效措施，避免或减轻患者损害的医务人员，给予表

彰和奖励。

本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度

不符的，以本制度为准。如有未尽事宜，可根据实际情

况予以补充。本制度的修改和废止，由医务科提出方案，

报院长办公会议审议通过后执行。