急性心肌梗死诊断和治疗指南.pptVIP

监测：卧床休息：建立静脉通道：镇痛：吸氧纠正水、电解质及酸碱平衡失调饮食和通便一般治疗再灌注治疗（Reperfusiontherapy）能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；降低住院病死率，并改善长期预后；是Q波型AMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好；主要包括溶栓治疗和急诊PTCA＋支架植入；CABG（冠状动脉旁路搭桥术）：国内条件不具备，国外也没有大量开展，目前，可试用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克。溶栓治疗01国内已普及和推广；方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；基层医院也可开展；再通率可达60-80％。优点：02有禁忌症；TIMIIII级（造影剂量充盈及清除的速度正常，冠脉充分灌注）血流低，30-35％；再闭塞率高，约30％；出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。缺点：ACC/AHA指南列为Ⅰ类适应证:2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv肢体导联≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间12小时,年龄75岁。对前壁心肌梗死、低血压（SBP100mmHg）或心率增快（100bpm）的患者治疗意义更大。01ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证:ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。02适应症ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证:ST段抬高，发病时间12-24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗.ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证:高危AMI，就诊时SBP180mmHg和/或DBP110mmHg，颅内出血的危险性比较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。--首先应镇痛、↓BP（NTG、β受体阻滞剂），将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，可考虑直接PTCA或支架植入术。ACC/AHA指南将其列为Ⅲ类适应证:虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。急性心肌梗死诊断和治疗指南急性心肌梗塞：指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死。01临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。轻者无明显明显异常。02欧美多见，我国较少。北京、天津华北地区较华南，华东稍多。03【急性心肌梗塞(AMI)】冠状动脉完全闭塞心肌需氧需血量猛增冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。心排血量骤降【发病机理】饱餐（尤其是进食大量脂肪）因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；A睡眠迷走神经张力增高，易引起冠状动脉痉挛；B用力大便增加心脏负荷。C心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。D【诱因】”闭塞血管与梗死部位右冠状A→左室膈面、后间隔及右室，可累及窦房结和房室结左冠状A回旋支→左室高侧壁、膈面及左房，可累及房室结左冠状A前降支→左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前内乳头肌0120－30分钟，心肌即可有少数坏死，1－12小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。1－2周后开始溶解吸收，逐渐纤维化，0203046－8周形成疤痕而愈合→陈旧性心梗。【2、病理】心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波高大或明显倒置。突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重心律失常。原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。多数病人于发病前数日可有前驱症状〖一、梗塞先兆〗【临床表现】 〖二、症状〗A〖胸骨后疼痛〗最突出的症状诱因部位性质持续时间及其缓解少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。20％病人，数小时至1周内发生。01主要原因有：02心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）；03剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；04因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。05B〖休克〗C〖心律失常〗75－95％的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多。01D〖心力衰竭〗梗塞后心脏收