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护理查房

支气管扩张伴咯血病人的护理评价实施计划诊断评估护理程序示意图护理评估既往病史护理查体实验室及其他检查病情简介（既往病史）患者张某，女，49岁，自诉缘于1992年因受凉后出现咳嗽，无明显规律性，咳黄绿色脓痰，量较多，易咳出；伴咯血，呈鲜红色，约20-40ml/日。在当地医院诊断为“支气管扩张”，予以“抗感染、止血”治疗后，症状渐渐好转。此后上述症状长期存在，且逐年加重，伴体重下降。多次因咯血收治我科，诊断为“支气管扩张伴咯血”，经“抗感染、止血、解痉、平喘”等治疗好转后出院。2013年1月30日患者因受凉后再次出现以上症状，为求进一步就治，于当日急诊入院，收治入科。护理查体入院查体BP100/60mmHg，R28次/分，P95次/分。营养差，体重指数（BMI）13.5kg/m心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脏肋下3cm，质软，无触痛，未及包块，脾脏肋下未及。双下肢无水肿。血常规血沉血气分析01胸部CT示支气管呈柱状扩张的囊样改变。02辅助检查：辅助检查潜在并发症：大咯血、窒息清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗和咯血有关焦虑：与疾病反复、个体健康受到威胁有关护理诊断（主要）1201舒适的改变与长期反复咳嗽有关02有体液不足的危险与咯血有关03有发生压疮的危险与长期卧床有关04有便秘的危险与长期卧床，身体虚弱有关05活动无耐力06有感染的危险与痰多粘稠、不易排出有关其他护理诊断患者未发生大咯血和窒息保持患者住院期间的呼吸道通畅病人住院期间体重不减少一周内患者焦虑情绪好转1护理目标21、潜在并发症：大咯血、窒息预防措施（1）床边备齐急救设备（2）绝对卧床休息，专人护理，保持口腔的清洁、舒适（3）在床边准备吸引器，鼓励咳痰，保持呼吸道的通畅。（4）饮食指导：少量咯血者宜进少量温、凉流质饮食，多饮水，高纤维素饮食；大咯血者应禁食。（5）密切观察病人咯血的量、颜色、性状，生命体征及意识状态的变化（6）用药护理：应用垂体后叶素，但静滴时勿快。01.体位：头低脚高45°俯卧位，头偏向一侧02.吸出血块03.高浓度吸氧，开放静脉通路04.准备气管插管或气管切开1、潜在并发症：大咯血、窒息窒息的抢救清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅饮食护理：高热量、高蛋白、富含维生素观察痰液的量，颜色，气味，静置后是否有分层。体位引流用药护理：遵医嘱用药营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗和咯血有关告诉患者饮食治疗的重要性指导介绍高热量、高蛋白、高维生素的食物种类保持患者的口腔清洁、舒适,及时清理病人咯出的血痰及污染的衣物，被褥，创造整洁舒适的就餐环境。咋样选择食物食物的选择高蛋白高营养rightwrong辛辣滚烫焦虑：与疾病反复、个体健康受到威胁有关介绍疾病的转归发展，指导病人如何配合治疗安慰病人，缓解不安和恐惧鼓励家属多与病人沟通，分散其注意力1疾病知识指导2生活指导3预防呼吸道感染4清除痰液健康指导01效果评价：02患者能够有效咳嗽，呼吸道通畅03咳嗽次数减少，痰量减少。04咯血症状缓解，患者焦虑情绪好转05理解饮食治疗的重要性，能够复述什么是三高饮食支气管扩张临床特点：慢性咳嗽、咳大量脓痰和或反复咯血。定义：支气管扩张是指直径大于2mm的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的慢性异常扩张。