【病历】咯血查因-首.pdf

普宁华侨医院住院病程记录表

姓名：黄清郎住院号：357303

2014-10-811：00首次病程记录

患者XXX，男性，52岁，惠来县人，因“反复咳嗽咳痰2月余，咯血3天”收入我科。

（一）、病例特点:

1、中年男性患者，急性起病。

2、患有“2型糖尿病、高血压病3级”病史多年，具体用药不详。

3、患者于2月余前无明显诱因出现咳嗽咳痰，为少许白色粘痰，伴间有胸闷气促，伴头

晕乏力，在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，反复发作，3天前无诱因出现咯血，为

少许暗红色血丝痰，遂来诊，查胸部CT示：“胸部未见明确病变”，现拟“咯血查因”收入

本区。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸痛呕吐，精神疲，胃纳睡眠差，大小便正常。

4、体查:T：36.6℃P：62次/分R：20次/分BP：160/97mmHg

急性病容，神清，应答切题，构音清晰，查体合作，呼吸平顺。颈静脉无充盈，双肺呼吸

音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率62次/分，律齐，无杂音。双下肢未见水肿。四肢

肌力及肌张力正常。病理征阴性。

5、辅助检查：胸部CT示：胸部未见明确病变。

（二）、诊断及鉴别诊断:

1.初步诊断:咯血查因？慢性支气管炎高血压病3级2型糖尿病

2.诊断依据：中年男性患者，急性起病。因“反复咳嗽咳痰2月余，咯血3天”收入我科。

患有“2型糖尿病、高血压病3级”病史。BP：160/97mmHg双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

心界稍大，心率62次/分，律齐，无杂音。双下肢未见水肿。胸部CT示：胸部未见明确病变。

3.鉴别诊断：肺结核

可有咳嗽咳痰咯血消瘦发热等症状，查胸片等可鉴别。

（三）、诊疗计划：

1.完善相关检查，如胸片、血常规等。

2.消炎、止咳、制酸、调控血压、血糖、血脂，维持水电解质酸碱平衡。

3.待诊断明确，必要时调整方案。

陈奕彬

（1）

普宁华侨医院住院病程记录表

姓名：黄清郎住院号：357303

2014-10-9许宏俊主治医师查房记录

患者诉仍有咳嗽、咳痰，咯少量鲜红血丝，偶伴胸闷、乏力，无胸痛气促，无头晕头痛，

无恶心呕吐，一般情况尚可。查体：BP：136/77mmHg双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音。

心界不大，心率66次/分，律齐，无杂音。双下肢未见水肿。四肢肌力及肌张力正常。病理征

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阴性。血常规示：WBC5.7×10/L，GRAN61.2%，HB132g/L，PLT234×10/L。生化全套示：

未见明显异常。糖化血红蛋白6.8%。血沉27mm/h。凝血功能无异常。甲状腺功能未见异常。

肿瘤标志物未见异常。胸部CT：未见明确病变。胸片示：支炎。颈动脉彩超示：双侧颈动脉

未见明显异常。心脏彩超示：左室肥厚，符合高血压病心脏超声改变，左室舒张功能正常。泌

尿系B超示：右肾多发结石，左肾小结石，膀胱、前列腺未见异常，双侧输尿管未见明显扩张。

心电图示：窦性心律，正常心电图。许宏俊主治医师查房示：结合患者病史及查体，同意目前

诊断，予进一步检查以尽快明确诊断。治疗方案同前处理。

陈奕彬

2014-10-10