地区医院感控实务作业与文书资料准备能力之强化课件.ppt

有計畫且持續進行

感染管制監測及改善掌握檢體的種類及區別各病房分離病菌月報、年報菌種藥物敏感性試驗定期對院內感染發生及其動向開會檢討分析，並訂定改善方案(必)監測院內所有可能發生的感染委員會中提出報告，並進行異常分析追蹤及改善呈現改善方案及成果感染管制監測項目*環境監測侵入性管路及檢查之院內感染追蹤滅菌鍋監測各單位院內感染率及感染部位分析環境監測*內視鏡採檢→一定要做洗腎室水質每月檢驗→一定要做委外檢驗(例如飲水機檢驗，每季檢驗1/8台)自行執行之環境採檢(嬰兒室奶水、滅菌物品)只要有的就呈現出來滅菌鍋監測→一定要做010203040506環境監測頻次及結果呈現*215每類檢驗首頁應放置採檢流程及檢驗步驟(請廠商提供)洗腎室水質檢驗(每月)滅菌鍋監測(儀器控制、暴露控制、包裹控制、裝載控制)4委外環境檢驗(飲水機)3內視鏡定期檢驗(不定期，半年)6小型滅菌鍋監測小型滅菌鍋之監測*訂定checklist，每日至少查核一次，內容包含日期、負責查檢人員、清潔、功能檢查、保養、維修記錄，並設定感控人員複查簽名欄位依據疾病管制局提供滅菌監測措施滅菌監測建議制定*地區醫院感控實務作業

與文書資料準備能力之強化竹東榮民醫院感控護理師陳麗婷新制評鑑內容調整*新制評鑑改革時程表**感染管制在評鑑中的重要性感染管制作業評鑑不及格↓即使評鑑總分及格，評鑑仍不及格新制醫院評鑑綜合自評表*7感染管制作業感染管制作業評鑑項目*實行組織性的感染管制管理為降低感染的危險性，應採取具體的感染管制措施建立機制促進抗生素的適當使用有計畫且持續進行感染管制監測及改善適當之感染管制教育訓練配合衛生主管機關政策，對傳染病進行監測、通報及防治資料整理原則*01清楚明白02依相關性分類整理03條列出相關流程及標準04年度整理總表05呈現執行成果(相片、問卷、考題、改善前後比較……)*評鑑書面資料準備

依評鑑項目，逐一建立資料夾感染管制委員會組織(含緊急應變小組)及相關會議記錄感染管制人員受訓資料感染管制手冊(含新興傳染疾病感染管制)院內感染報表(月報及年報)分離菌及藥物敏感性試驗統計環境監測全院感染管制在職教育員工健康追蹤員工曝觸傳染性病患

及針扎追蹤體溫異常監測抗生素管制辦法法定傳染病通報紀錄防疫公文及相關資訊員工健康管理感染管制相關報表實行組織性的感染管制管理*應設立感染管制相關單位，由感染科專科醫師或由參家醫院感染管制學會認可講習達足夠學分數以上之醫師負責業務推行01感染管制單位有定期開會並有紀錄，且確實執行會議決議事項02應有合格且足夠之感染管制醫護人員進行感染管制作業03當大規模感染事件發生時，應有應變計畫，支援感染管制工作04制定感染管制手冊，確實執行並定期更新05感染管制委員會*126543主任委員及委員的人選主任委員：院長或副院長執行秘書：感染科醫師(符合評鑑條件之醫師)或感控護士委員：各單位主管委員會會議：每三個月開會一次感控小組會議：每月開會一次123456會議紀錄呈現注意事項*01要有開會簽到單(與會委員簽名)02議程要呈現上次決議事項暨辦理情形03會議紀錄要請主任委員簽名並會簽相關單位辦理感染管制委員會會議紀錄

內容呈現上次決議事項暨辦理情形?1感染月報、年報、菌種藥物敏感性報告(若有異常應增加群突發調查)?2針扎情況報告?3法定傳染病通報?4環境監測報告5在職教育執行?6相關單位輔導或評鑑缺失建議7臨時動議(如：疾管局來文內容、因應疫情措施)?開會議程範例8開會議程範例*94年醫院感染管制查核委員建議事項上次決議事項暨辦理情形感染管制業務報告院內感染月報分析環境採檢異常追蹤感染管制手冊編訂臨時動議感染管制人員受訓資料*感染管制人員會員證(每年)感染管制師或感染科醫師證書感染管制人員受訓證明接受相關再職教育或出席相關會議、研討會之證明證書每年感控人員在職教育一覽表學會年度在職教育之學分統計感染管制手冊*每3-4年修訂；依自己醫院的屬性及現有的設備及單位訂定1RCW之感染管制2母嬰同室之感染管制3內視鏡室之感染管制4精神科病房之感染管制5可以參考別人的資料，但是要依自己醫院的情況進行修訂6一定要有制定日期、第幾次修訂(修訂日期)感染管制手冊範例7新興傳染疾病感染管制手冊8制定感染管制手冊的資源*1其他醫院2網路搜尋Google、Yahoo3