女性健康素养调查问卷模板.pdfVIP

尊敬的女性朋友们：

您好！为了更好地了解我国女性的健康素养现状，为今后制定更加精准有效的健康

政策和措施提供参考，我们特此开展本次女性健康素养调查。您的参与对我们非常

重要，请您在百忙之中抽出宝贵时间填写以下问卷。本问卷采取匿名方式，所有信

息仅用于统计分析，请您放心填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1.您的年龄：

（1）18岁以下

（2）18-20岁

（3）20-25岁

（4）25-30岁

（5）30-35岁

（6）35-40岁

（7）40-45岁

（8）45-50岁

（9）50-55岁

（10）55岁以上

2.您的婚姻状况：

（1）未婚

（2）已婚

（3）离异

（4）丧偶

3.您的学历：

（1）小学及以下

（2）初中

（3）高中/中专

（4）大专

（5）本科及以上

4.您的职业：

（1）农民

（2）工人

（3）干部

（4）教师

（5）医务人员

（6）其他

二、健康知识了解程度

5.您是否了解以下健康知识？

（1）传染病防治

（2）慢性病防治

（3）心理健康

（4）营养与健康

（5）性传播疾病

（6）意外伤害

（7）其他（请说明）

6.您对以下健康知识的了解程度：

（1）非常了解

（2）比较了解

（3）一般了解

（4）不太了解

（5）完全不了解

三、健康行为与生活方式

7.您是否经常参加体育锻炼？

（1）每天

（2）每周

（3）偶尔

（4）从不

8.您在饮食方面是否注重营养均衡？

（1）非常注重

（2）比较注重

（3）一般

（4）不太注重

（5）完全不注重

9.您是否保持良好的睡眠习惯？

（1）每天保持7-8小时睡眠

（2）每天保持6-7小时睡眠

（3）每天保持5-6小时睡眠

（4）睡眠时间不稳定

（5）睡眠不足

10.您是否保持良好的心理状态？

（1）非常好

（2）比较好

（3）一般

（4）不太好

（5）非常不好

四、健康服务利用情况

11.您是否定期进行健康体检？

（1）每年

（2）每两年

（3）每三年

（4）很少或从不

12.您在遇到健康问题时，会采取以下哪种方式？

（1）自己购买药物

（2）向家人、朋友咨询

（3）咨询专业医生

（4）其他（请说明）

13.您对以下健康服务满意度：

（1）非常满意

（2）比较满意

（3）一般

（4）不太满意

（5）非常不满意

五、其他

14.您认为以下哪些因素对您的健康影响较大？

（1）遗传因素

（2）环境因素

（3）生活习惯

（4）医疗资源

（5）其他（请说明）

15.您对提高女性健康素养有哪些建议？

感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！