急性胸痛的诊治流程.pptVIP

急性肺栓塞症状确诊PE(n=1880)未确诊PE(n=528)呼吸困难50%51%胸膜炎性胸痛39%28%咳嗽23%23%胸骨后疼痛15%17%发热10%10%咯血8%4%晕厥6%6%单侧腿痛6%5%DVT特点（单侧肢体肿胀）24%18%急诊PE疑似患者临床特征急性肺栓塞修订的Geneva评分原始版简化版DVT或PE病史31心率75-94次/分≥95次/分35121个月内手术或骨折21咯血21活动性癌症21单侧下肢疼痛31下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿41年龄65岁11临床可能性三级评分低0-30-1中4-102-4高≥11≥5两级评分PE可能性低0-50-2PE可能性高≥6≥3PE临床可能性评估新增修订的Geneva评分简化版急性肺栓塞实验室检查D-D敏感性高，但特异性差对于怀疑急性肺栓塞的病人，快速检测D-D是首选的排除方法D-D＜500ug/L可排除急性肺栓塞血气分析PE通常伴有低氧血症，但超过20%的患者PaO2正常多数病例伴有低碳酸血症，敏感性高于PaO2肺泡-动脉血氧分压差可增大，敏感性不比PaO2增加窦性心动过速ISIIIQIIIT完全性或不完全性RBBB顺钟向转位电轴左偏肺型P波肢体导联低电压心电图急性肺栓塞急性肺栓塞IIIIII典型ECG示SIQIIITIIIRBBB前壁心肌梗死（演变期）陈旧性下壁心肌梗死STEMI心肌损伤标志物—诊断心梗的重要指标（20min内完成）标志物最早升高峰值时间恢复正常肌红蛋白1-3h6-9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCTnI3-4h10-24h1-3wSTEMI缺血性胸痛心电图改变心肌损伤标志物STEMI双联抗血小板负荷：阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg再灌注治疗：直接PCI/溶栓直接PCI：症状＜12h12h＜症状＜24h，仍有缺血证据心源性休克或严重心力衰竭溶栓禁忌、溶栓失败溶栓治疗：FMC-D＞90minD-N＜30min非PCI医院转至PCI医院：FMC-D≤90minDIDO（doorin-doorout）≤30min处理流程不稳定性心绞痛心绞痛类型发作时ST段下降幅度（mm）持续时间（min）TnI/TnT低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作≤1＜20正常中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者＞1＜20正常或B:梗死后心绞痛轻度升高高危组A:48h内反复发作心绞痛＞1＞20升高B:梗死后心绞痛不稳定型心绞痛的临床危险分层二、主动脉夹层主动脉夹层主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内,导致血管壁分层。DeBakey分型Ⅰ型夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远Ⅱ型夹层仅累及升主动脉Ⅲ型夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓主动脉夹层Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey主动脉夹层*Stanford分型01StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不论起源，所有累及升主动脉的夹层为Ａ型，包括了DeBakey的Ⅰ型和Ⅱ型；Ｂ型未累及升主动脉的夹层为Ｂ型，为DeBakey的Ⅲ型。02A型A型B型03病史临床表现影像学检查01主动脉夹层02诊断要点高血压，主动脉粥样硬化：约占70-90%01主动脉中层病变：Marfan综合征02内膜撕裂：二叶主动脉瓣，主动脉狭窄03妊娠，主动脉炎，创伤等04主要易患因素主动脉夹层疼痛出血症状缺血症状12345心功能不全症状临床表现——多样性、复杂性、易漏诊、易误诊压迫症状主动脉夹层74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,持续不缓