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首营企业审批表
编号：填表日期：
企业名称
企业药品生产企业□
拟供品种
类别药品经营企业□
详细地址
邮政编码E—mail传真
联系人联系电话
许可证名称许可证号
许企业名称负责人
可许可范围有效期至
证发证机关
企业地址
发证日期
企业名称注册号
营
法定代表人经济性质注册资金
业
执经营范围经营方式
照发照机关及
企业地址
发照日期
质量认证证书与编号有效期限
采
购
人
员
意签字：年月日
见
质实地考察结论
量
信
誉签字：年月日
审
核
意
见质量管理员：年月日
审
批
意
见企业负责人：年月日
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首营品种审批表
编号：
药品编号通用名称商品名称规格单位生产企业
药品性能、质量、用途、疗效等情况
认证
批准文号质量标准
GMP时间
证书号储存
装箱规格有效期
条件
零售
正常出厂价采购价
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