发明创业成果奖提名书-中国发明协会.pdf

发明创业成果奖提名书

一、项目基本情况

序号：

提名者

项目名称

主要完成人

（不超过6个）

主要完成单位

（不超过5个，

工人农民组1个）

通讯地址（邮编）

联系人姓名电话邮箱

农林养殖医药卫生国土资源

学科领域环境水利轻工纺织化工

（在所属领域后面√）材料与冶金机械与动力电子信息

工程建设工人农民

所属国民经济行业

（按照国民经济行业分

类2017）

任务来源

具体计划、基金的名称和编号（不超过5项）：

授权的其他知识产

授权发明专利（项）

权（项）

项目起止时间起始：年月日完成：年月日

中国发明协会制

1

二、提名意见

（适用于提名单位）

提名者

通讯地址邮政编码

联系人联系电话

电子邮箱传真

提名意见：

提名该项目为发明创业成果奖等奖。

声明：本单位遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作

纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科

学技术必威体育官网网址规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意

承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。

法人代表签名：单位（盖章）

年月日年月日

2

二、提名意见

（适用于提名专家）

姓名身份证号

工作单位

职称学科专业

通讯地址邮政编码

电子邮箱联系电话

提名意见：

提名该项目为发明创业成果奖等奖。

声明：本人已征求被提名者同意；作为提名者，本人同意在项目公示时向社会公布；本人承

诺根据需要参加答辩，接受评审专家质询；如产生争议，保证积极调查处理。如有材料虚