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腹腔镜结直肠癌手术进展结直肠癌的研究进展新辅助化疗靶向治疗病理的新概念TME手术规范腹腔镜手术T3N0或任何TN1~2期直肠癌01常规行新辅助放疗联合5-FU为基础的新辅助化疗以奥沙利铂、依立替康、卡培它滨为代表的新一代化疗药物延长了患者的生存期02NCCN2008指南明确推荐新辅助化疗靶向治疗血管内皮生长因子（VEGF）及其受体（VEGFR）贝伐单抗是一种重组抗VEGF单克隆抗体*925例晚期结直肠癌患者 缓解率 中位生存P依立替康+CF+5FU 35% 15.6月 0.01依立替康+CF+5FU+贝伐单抗 45% 20.3月0.01*NEnglJMed,2004,350:2335-23422004年FDA批准作为一线药物与5FU联合治疗转移性结直肠癌直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠背侧脂肪组织及其结缔组织、血管和淋巴组织。是直肠后2/3的半月状潜在系膜结构，后方以骶前间隙为界，下方达提肛肌。01“直肠系膜”概念纠正了直肠在腹膜折返以下没有系膜，进而对直肠癌病人的系膜切除不完整，导致肿瘤复发率高的传统看法与做法。011982年，Heald教授指出盆筋膜的脏层和壁层之间存在着间隙，沿着这个间隙手术就可以完整切除系膜，保留自主神经，最大限度切除肿瘤，降低复发率，并尽可能保留肛门。此即TME01何谓TME?

（TotalMesorectalExcision）直视下在骶前间隙中进行锐性分离保持盆筋膜脏层的完整无破损肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5.0cm肠管切除至少距肿瘤2.0cmTME手术原则TME的理论基础直肠癌浸润通常局限于此范围65％－80％直肠癌有直肠周围局部病变盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面直肠系膜的残留与局部复发有关TME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶TME手术的解剖基础直肠及其系膜与周围组织分界明显骶前间隙分离时透见直肠系膜呈蓝色切除的标本上直肠筋膜囊完整，淋巴结蓝染陈远光等，直肠上动脉灌注美蓝指导全直肠系膜切除,世界华人消化杂志?2003;11(1):117-11902010304TME降低直肠癌术后局部复发率TME疗效评价TME降低直肠癌术后局部复发率提高生存率Heald（1998）：519例直肠癌TME手术术后五年局部复发率仅为6%十年局部复发率8%Enker(1997)：TME术后DukesB及C期直肠癌患者5年生存率为75%高于传统手术的平均生存率ArchSurg1998,133:894-899Annmed1997,29:127-133Williams：直肠远侧断端距肿瘤下缘1-2cm1这一改进提高了低位直肠癌的保肛率2Heald：TME可以使保肛率升至77%3Enker：TME能使保留肛门括约肌的可能性增加20%-25%。4TME能够增加保肛率TME疗效评价1传统手术50%有性功能丧失，很多患者排尿功能严重受损2Enker：TME术后性功能受损者只有约15%，很少有排尿功能受损4BrJSurg2001,88:15013Maurer(2001):TME能够明显提高病人的术后生活质量保留性功能和膀胱功能TME疗效评价01TME强调在盆腔脏壁层腹膜之间锐性分离03更仔细的解剖和电刀，超声刀等器械的应用可能使TME出血量非常少02骶前出血的概率明显减少术中骶前出血的发生率大大降低TME疗效评价各期综合TME手术5年生存率由48％～50％提高到68％～74％1淋巴结转移的5年生存率由30％～40％提高到60％～68％2局部复发率由30％降至5％～8％3远处转移由65％降至23％4性功能障碍50％～95％降至15％～25％5排尿障碍由20％降至5％6永久性结肠造口率由高变低7TME手术的优点