ICU镇静镇痛PPT课件.ppt

镇静深度对病人预后的影响的研究-1多中心研究，纳入259例MV≥24h镇静病人；浅镇静为RASS-2～+1，深镇静RASS-3～-5；所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；镇静：咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。*y深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组，6.69(4–11.7)VS3.95(2.7–6.9)，P＜0.008深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组，P＝0.001浅镇静能缩短拔管时间、降低死亡率*y研究对象：MV清醒成人患者；改良Ramsy评分：浅镇静1～2分（清醒合作），深镇静3～4分（睡眠状态，物理刺激可苏醒）；评估指标：ICU住院时间、心理健康。CritCareMed2009Vol.37,No.9镇静深度对病人预后的影响的研究-2*yPTSD：posttraumaticstressdisorder结论：本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间，对患者心理健康和安全没有负面影响*ya.镇静深度与临床结局i.在成人ICU患者保持轻度镇静水平与临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短ICU住院天数[LOS]）（B）。ii.保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同时不增加心肌缺血的发生率（B）。iv.我们推荐在成人ICU患者镇静用药应该滴定维持轻度，而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B）。IPAD关于躁动与镇静的陈述及推荐意见**y*c.镇静药物的选择i.我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。躁动与镇静的陈述及推荐意见**理论依据：ICU患者镇静的主要考虑：1)为患者制定个体化镇静方案；2)考虑镇静药物的在特殊人群的作用，包括起效时间、作用时间和副作用；3)花费。y*镇痛镇静的三大作用最需要把握的一个字——“度”怎么才能有效把握住“度”？关于长期镇痛镇静的思考目录*y怎么才能有效把握好度？重症镇痛镇静评估的三大原则：必须性——无评估，勿镇静！任何脱离评估的镇静都是盲目而危险的！原则1原则2原则3连续性——评估应该贯穿整个重症治疗的事前、事中、事后。系统性——主观评估、客观评估、状态评估的综合应用。*y怎么才能有效把握好度？常见评估的方式方法：视觉模拟法数字评分法面部表情评分法疼痛行为判断Ramsay评分Riker镇静和躁动评分等。*y镇痛镇静的三大作用最需要把握的一个字——“度”怎么才能有效把握住“度”？关于长期镇痛镇静的思考目录*y关于长期镇静镇痛的思考重症医学的治疗过程，多面临长期的镇静镇痛，长期镇静镇痛除了坚持好三大原则，做好评估、镇痛、镇静之外。药物选择是其中一个值得思考的问题……1.半衰期短，无蓄积作用；2.无呼吸抑制；3.减少是睡眠障碍；4.镇静的同时可以唤醒；5.起效要快，可以迅速缓解疼痛；6.代谢要快，尽量减少体内积蓄；7.响应明显，有较好的剂量-效应曲线。理想的镇静药物：*y高选择性α2-肾上腺素受体激动剂右美托咪啶与α2和α1受体的亲和力比率为1620:1作用于突触前α2受体，负反馈调节突触前递质的释放*y作用机制KamibayashiT,etal.Anesthesiology,2000,93:1345–1349镇静、催眠---蓝斑核抗伤害性感受---脊髓后角抗交感活性---中枢*y激动脑桥和延髓的α2受体，抑制NE的释放有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制高选择性α2:α1=1620:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2hr可唤醒作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠(NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性无呼吸抑制抗交感镇静、镇痛激动中枢蓝斑α2受体，产生镇静作用激动脊髓及脊髓、外周的α2受体的亚型而产生镇痛作用右美托咪定的特点*y46ml生理盐水+=(8?g/ml)【推荐用法用量】：不推荐给予负荷剂量，直接给予维持剂量右美托咪定400ug+46ml生理盐水，配成50ml溶液，微量泵泵注起始剂量0.5-0.7μg/kg/h，根据患者情况调整维持剂量在0.2~0.7μg/kg/h之间，维持镇静深度RASS评分为-2-+1分。*yww*wwwwwwwwwwwwwwwwww我们知道药物在体内发挥作用，第一取决于与受体的结和力，第二，与受体结合后是产生激动