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手术分级与手术医师权限管理制度

为加强医疗技术临床应用管理,提高医疗质量,保证医疗安全,规范手

术行为,按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办

法》、《医疗机构手术分级管理办法(试行)》的要求,结合我院实际情况,

制定本制度。

一、管理组织

(一)医院医疗质量与安全管理委员会负责医院手术分级和手术医师

权限的准入动态管理,对落实情况进行监督和评定。

(二)医务科具体负责手术分级和手术医师权限的准入及动态管理的

日常工作,定期向医院医疗质量与安全管理委员会提交工作报告。

二、手术的定义和分级

(一)手术的定义:手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在

人体局部进行操作,以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医

疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。包

括各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗。

(二)手术分级:根据手术风险性和难易程度不同,手术分为四级:

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术。

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手

术。

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

择期手术患者,需要全身麻醉(含基础麻醉)或者需要输血时,其手术

级别相应提升一级。

(三)手术分级目录

各科室将常规开展的手术项目,根据以上分级标准和实际技术水平,提

出分级管理目录,报医院医疗质量与安全管理委员会审核,全院公布。

医务科对信息系统中手术分级字典进行维护。

医院手术分级目录实行动态管理,每三年修订一次。

三、手术医师分级

依据医师卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年

限等,规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

(一)住院医师:已聘任的住院医师。

(二)主治医师:

1低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内。

2.高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上。

(三)副主任医师:

1低年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内。

3.高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上。

(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

四、手术医师资格准入与授权程序

(一)所有手术医师均应为注册在我院的执业医师.

(二)个人提出申请,填写《诊疗技术资格审批表》,交科室质量与

安全管理小组,小组负责组织专家,依据医师专业技术职称、聘用职务、实

际工作能力等进行综合评价,拟定本科医师的手术权限报医务科。

(三)医务科组织相关专家进行评价,评价结果报医院医疗质量与安

全管理委员会。

(四)医院医疗质量与安全管理委员会讨论,审核医务科报告,确定后

公不、并备案。

(五)每年对医院手术分级和手术医师权限进行调整、审核及再评价、

再授权,遇有特殊情况随时进行动态管理。

五、手术医师权限遵循以下基本原则:

(一)医师聘用专业技术职称:

1住院医师:在上级医师临场指导下,可授权一级手术,并逐步授权二

级手术。

4.低年资主治医师:授权一、二级手术。

5.高年资主治医师:授权一、二级手术,在上级医师临场指导下可逐

步授权三级手术。

6.低年资副主任医师:可授权一、二、三级手术,在上级医师参与指

导下,可逐步授权四级手术。

7.高年资副主任医师:可授权各级手术,在主任医师指导下,可根据

实际情况开展部分新的手术。

8.主任医师:可授权各级手术。

(二)专业能力:包括手术数量和手术质量(手术并发症、平均住院

日、医院感染率、非计划再次手术情况、医疗事故、相关规章制度执行情况

等)进行综合评价。

六、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同种类

手术的审批权限,是控制手术质量的关键。

(一)常规手术

1一、二级手术:由医疗组长审批。

2.三、四级手术:由科(副)主任或科主任授权的高级职称医师或医

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