《外科护理》第四章外科休克病人的护理.ppt

02一般护理呼吸道管理昏迷病人使头偏向一侧，或置入通气管，避免舌后坠、误吸等导致窒息，及时清除呼吸道分泌物。常规给氧，氧浓度40%～50%，氧流量为6～8L/min。严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。02一般护理注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提高室温、加盖棉被等。禁用热水袋、电热毯等体表局部加温方法，以免皮肤血管扩张致休克加重和耗氧量增加，同时也避免烫伤病人。及时更换被汗液浸湿的衣、被等。做好病人的皮肤护理。02一般护理对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边护栏，夹板固定输液肢体，必要时四肢以约束带约束，避免坠床等意外损伤。03病情观察1意识和精神若神志清醒，说明循环血量已基本满足。如果表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺血缺氧已致脑功能障碍。是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映。病情观察生命体征病人脉搏细速、呼吸急促、收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg,表明休克存在。血压回升、脉压增大，表明休克好转。呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重。多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，均提示病情危重。03休克指数=脉率/收缩压（mmHg）休克指数正常值约为0.5左右≥1.0提示有休克2.0提示严重休克03病情观察3皮肤色泽和温度大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷。如果肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢循环恢复。是体表灌流情况的标志。第四章外科休克病人的护理概述1休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危急临床综合征。依赖三个因素维持：①充足的血容量；②有效的心搏出量；③适宜的周围血管张力。有效循环血量：是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，占全身血容量的80%～90%。按病因分类01低血容量性休克02神经源性休克03感染性休克04过敏性休克05心源性休克06大量失血失液、严重创伤导致的休克07病理生理有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克的共同病理生理基础，其微循环的变化分为三个阶段。微循环收缩期（缺血缺氧期）1微循环扩张期（淤血缺氧期）2微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）3有效循环血量锐减心跳加快、心排出量增加微循环收缩期（缺血缺氧期）1动脉血压下降交感-肾上腺轴兴奋维持循环相对稳定非生命器官的毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放、动静脉间短路开放微循环处于“只出不进”的低灌注状态暂时保障心、脑等生命器官血液供应微循环收缩期（缺血缺氧期）1细胞因长时间缺血缺氧而无氧代谢心、脑器官灌注不足，休克加重大量酸性产物蓄积进一步降低了回心血量，心搏出量继续减少、血压下降使毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌对缺氧耐受力强，处于相对收缩状态微循环处于“只进不出”的再灌注状态血液滞留，毛细血管网内静脉压升高致血浆外渗微循环扩张期（淤血缺氧期）2表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒2微循环扩张期（淤血缺氧期）滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在酸性环境下处于高凝状态微循环处于“不进不出”的停滞状态易形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC）多器官功能受损组织器官缺氧更加严重凝血因子大量消耗和继发纤维蛋白溶解系统激活内脏或全身广泛出血微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）33微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）护理评估2有无肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大量失液史。了解病人有无外伤大出血病史。是否存在严重的局部感染或脓毒症。发病以来是否进行补液等治疗干预。主要表现在神志、生命体征、皮肤黏膜、尿量等方面的改变。晚期病人可出现皮肤瘀斑、呕血、便血等广泛出血及多器官功能障碍综合征（MODS）等表现。因病情危重、并发症多，病人及家属对治疗和预后的认知程度，可出现焦虑或恐惧等情绪反应，护士应了解引起不良情绪反应的原因。心理——社会状况辅助检查1①红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定,降低提示有失血，升高则提示有失液。②血白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提示有感染存在。③尿比重增高常提示血容量不足。④黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血。辅助检查反映呼吸功能和酸碱平衡动态。2组织细胞缺氧血pH和PaO2降低PaCO2因肺换气不足而升高，也可因过度换气或代谢性酸中毒代偿而降低。辅助检查可反映相对血容量和右心功能，正常值为