《护理查房》课件.pptVIP

护理查房

病情介绍

患者男性92岁，因“口角歪斜伴流涎半年,加重一月”入院。神志清，轮椅推入病房，因2011年5月左侧股骨颈骨折后长期卧床,双下肢屈曲萎缩，生活不能自理。检查骶尾部有褥疮，大小约10*10cm，局部有破溃，表面有脓液渗出。

入院诊断

脑梗死

慢性支气管炎

左侧股骨颈骨折后

骶尾部褥疮

护理查体

T：36.4℃P：86次/分R：17次/分BP：125/80mmHg神志清，精神可，体型偏瘦，被动体位，查体部分合作，应答切题。双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，右下肺可及少量细湿啰音。

辅助检查:红细胞3.1*109/L血红蛋白94g/L白蛋白30.4g/L白球比0.9

痰培养：肺炎克雷伯氏菌

CT:两肺慢性间质性病变(2012-06-29)

慢支伴感染(2012-07-29)

治疗措施

凯时、申捷营养神经，改善微循环

骶尾部褥疮予激光物理治疗+泡沫敷料换药隔日一次

沐舒坦、邦达静推稀释痰液治疗肺部感染

叶酸、速力菲纠正贫血

能全力口服营养支持

护理诊断

皮肤完整性受损

自理缺陷

营养失调:低于机体需要量

清理呼吸道低效

有感染的危险

有受伤的危险

皮肤完整性受损

护理目标：皮肤损伤情况改善，褥疮面积缩小。

护理措施：

1）予卧防褥气垫床。

2）制定翻身时间卡，每2小时翻身一次。

3）褥疮部位予换药、物理照射治疗隔日一次，预防面积再扩大，促进其愈合。

4）使用便器动作轻柔，排便后及时清洗肛周皮肤，保持皮肤清洁。

5）翻身时避免拖拉拽等动作，防止皮肤擦伤。翻身时检查皮肤受压部位及骨突处有无发红、破损。

6）给予按摩受压部位，加强皮肤血液循环。

7）加强营养，增加蛋白质摄入，增强自身抵抗力。

自理缺陷

护理目标:患者卧床期间生活需要得到满足。

护理措施：

1）卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便，个人卫生等生活护理。

2）信号灯放在病人手边，听到铃响立即给予答复。

3）提供餐桌，摇高床头取半坐位就餐。

4）每周帮助病人修剪指甲，每日予擦身换清洁衣裤。

5）饭前饭后予漱口，保持口腔内清洁舒适，以增加舒适感。

营养失调：低于机体需要量

护理目标:患者饮食量增加，了解保证营养的重要性。

护理措施：

1）向病人讲解摄取足够营养对恢复身体健康的重要性。

2）指导病人选择优质高蛋白饮食如牛奶、鸡蛋、牛肉、鱼。

3）鼓励家属从家里给病人带喜欢吃的食物。

4）遵医嘱给予能全力口服，督促每日分次服用。

5）监测记录病人的进食量，评估记录病人有无腹胀情况。

6）给病人充分的进餐时间,叮嘱患者细嚼慢咽,避免误吸。

7）定期监测患者营养状况的化验指标。

清理呼吸道低效

护理目标:患者能有效的咳出痰液。

护理措施：

1)鼓励病人有效咳嗽，观察痰液的量和形状留取痰标本。

2)给病人讲解排痰的意义，并指导有效的排痰方法。

3)指导病人多饮水稀释痰液利于咳出。

4)协助患者翻身，拍背。每日多频振动排痰仪辅助排痰两次。

5)给予沐舒坦静推稀释痰液。

6)留取痰标本送检，遵医嘱使用抗生素。

有感染的危险

有受伤的危险

护理目标：患者住院期间不发生受伤。

护理措施：

1）24小时需有人陪同，睡眠时加用床旁护栏。

2）每日帮助患者被动活动双下肢，软化僵硬的关节。

3）将病人经常使用的物品个放在易于拿起的地方，以减少体力消耗。

4）上下床时协助陪护搀扶，防止摔倒。

5）保持病室安静，操作轻柔，尽量减少不良刺激。

6)加强巡视，保证病人安全。