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编号：
年度自检报告
(曳引驱动电梯)
使用单位名称
设备代码
使用登记证编号
设备类别曳引与强制驱动电梯
设备品种□曳引驱动乘客电梯□曳引驱动载货电梯
维保单位名称
自检日期
说明
1、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》(TSGT7001
—2009)及其第1、2号修改单和《特种设备目录》(2014年第114号)制定，
适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、“自检结果”和“审查结果”栏中填写“√”、“×”和“／”分别表示“符合”、
“不符合”和“无此项”，要求测试数据的项目必须填写实测数据。“结论”
栏只填写“合格”、“不合格”和“/”(表示无此项)。
3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
4、检验条件应符合《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》(TSG
T7001—2009)及其第1、2号修改单的规定。
5、维保单位对提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用
章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
修改无效。
8、本报告一式三份，由检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
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年度自检报告
基本情况和技术参数
设备使用地点单位内编号
产品编号安全管理人员
型号应急救援电话
制造单位名称制造日期
改造单位名称改造日期
使用单位代码额定载重量kg
层站门数层站门额定速度m/s
控制方式□集选□并联□群控□信号□按钮□手柄
□曳引驱动乘客电梯□曳引驱动载货电梯
设备品种
□有机房□无机房□有机房□无机房
自检结论
该电梯按照《电梯维护保养规则》（TSGT5002-2017）进行了年度自行检查，
运行状况良好，各项目符合《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电
梯》(TSGT7001—2009)及其第1、2号修改单的规定和曳引驱动电梯使用维护说
明书的要求，
自检合格
备注
检验：审核：维保单位（盖章）
年月日
共14
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