小学生健康状况的调研问卷.pdfVIP

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小学生健康状况的调研问卷

为了更好地了解小学生的健康状况,以便我们提供更全面、更

有效的健康服务,我们特制定此问卷。请您认真阅读并填写。

一、基本信息

1.性别:

-男

-女

2.年龄:

-6岁

-7岁

-8岁

-9岁

-10岁

3.学校名称:

4.班级:

5.家庭住址:

二、健康状况

6.您是否患有视力问题(近视、远视、散光等)?

-是

-否

7.您是否患有听力问题?

-是

-否

8.您是否患有鼻炎、哮喘等呼吸系统疾病?

-是

-否

9.您是否患有心脏病、高血压等心血管疾病?

-是

-否

10.您是否患有糖尿病、肥胖等内分泌系统疾病?

-是

-否

11.您是否经常感到疲劳、无力?

-是

-否

12.您是否经常感到头晕、头痛?

-是

-否

13.您是否患有胃病、肠道疾病等消化系统疾病?

-是

-否

14.您是否患有皮肤病?

-是

-否

15.您是否患有心理问题(如焦虑、抑郁等)?

-是

-否

三、生活习惯

16.您每天睡眠时间是多少?

-少于8小时

-8-10小时

-10-12小时

-超过12小时

17.您每天吃早餐吗?

-是

-否

18.您每天锻炼时间是多少?

-少于1小时

-1-2小时

-2-3小时

-超过3小时

19.您是否经常吃零食?

-是

-否

20.您是否喜欢吃油腻、高热量、高糖的食物?

-是

-否

21.您是否有吸烟、饮酒的习惯?

-是

-否

四、学习压力

22.您每天做作业需要多长时间?

-少于1小时

-1-2小时

-2-3小时

-超过3小时

23.您是否经常参加课外辅导班?

-是

-否

24.您是否感到学习压力大?

-是

-否

25.您如何缓解学习压力?

-运动

-听音乐

-绘画、手工等创意活动

-与家人、朋友交流

-其他(请说明)

五、其他信息

26.您是否参加过健康检查?

-是

-否

27.您是否接受过疫苗接种?

-是

-否

28.您是否有兄弟姐妹?

-是

-否

29.您的父母是否关注您的健康状况?

-是

-否

30.您对学校提供的健康教育是否满意?

-非常满意

-满意

-一般

-不满意

感谢您的参与!我们将竭诚为您的健康服务。

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