妊娠期间心律失常的治疗.ppt

分类：快速型心律失常（室上速、房颤、房扑、室速）和缓慢型（窦过缓和房室传导阻滞），这一篇讲心动过速；下一篇讲心动过缓。为什么都是C类证据？这类问题无法完成大型临床试验（道德不允许），只是临床经验和专家意见华法林可通过胎盘屏障，早期可致畸。妊娠期间心律失常的治疗中日联谊医院心内科杨萍教授2014FICC北京妊娠期间心脏疾病的现状妊娠期间心律失常分类各类心律失常的治疗2014FICC北京妊娠期心脏疾病：妊娠期间，心脏为适应妊娠、生育的需要而发生许多改变（心输出量增加、血容量增加、动脉顺应性改变、血压及外周阻力下降）。同时，既往存在的心血管疾病可能因妊娠加重。2014FICC北京0102现状产妇心血管系统疾病包括心力衰竭、围产期心肌病、心脏瓣膜病、心律失常、（先兆）子痫、先天性心脏病等。产妇心血管系统疾病发生率不高，却是造成孕妇及婴儿死亡的主要因素。同时，治疗上因要考虑到母体及胎儿的安全，药物选择也需谨慎。012014FICC北京02妊娠期心律失常：随着女性妊娠年龄的增大，高血压、肥胖等心血管危险因素的增加，妊娠期心律失常的发病率在逐年增加。原有心律失常的患者在妊娠期也常有进展。几乎所有的抗心律失常药物都可通过胎盘，因此，需要合理评估心律失常及抗心律失常药物的风险，给予患者及时、适度、安全的治疗。2014FICC北京现状目前治疗措施基本缺乏对母婴安全性评估，治疗上至今尚无共识,基本参照成人心律失常治疗指南及2011年ESC妊娠期间心律失常治疗指导意见。2014FICC北京2014FICC北京妊娠中较多见的心律失常有早搏和阵发性室上性心动过速（PSVT），可在妊娠后首次发作，或是在妊娠后症状加重，它们基本为良性。妊娠中新发室性心动过速(VT)、心房颤动（AF）和心房扑动(AFL)较少见，但必须査明原因，多数患有结构性心脏病，如由心脏瓣膜病、先天性心脏病弓1起。高血压多发AF/AFL，室性心律失常多见于右心室心肌病、扩张性或肥厚性心肌病、围产期心肌病和心肌炎等。特发性右心室流出道室性心动过速、长QT间期综合征（LQTS)和Brugada综合征（BrS)也见于妊娠期。妊娠期间交感活性增加和合并低血钾是心律失常的诱发因素。妊娠期心律失常的分类2014年FICC北京1妊娠中缓慢性心律失常较少见，分娩时的Valsalva动作可引起窦性心动过缓和窦性停搏。妊娠后期的子宫可压迫下腔静脉，影响血流回流，可出现反常性窦性心动过缓，此类心动过缓只要不过度憋气，改变体位就能缓解症状，无需支持性起搏治疗。妊娠中可见一度房室传导阻滞（AVB）或二度AVB，多为房室结（AVN）水平阻滞无需治疗。三度AVB在妊娠中很少见。2室上性心动过速1.房室结折返（AVNRT）或房室折返（AVRT)可以被刺激迷走神经或调博中止。如无效首选静脉注射腺苷（I,C），如腺苷不能终止，推荐静脉注射美托洛尔（IIa,C）。如症状重难以耐受，或心动过速时血液动力学改变明显，则需采用防治措施，减少复发，地高辛和美托洛尔为一线选择（I，C），还可选用索他洛尔、氟卡尼（IIa,C）或普罗帕酮（IIb,C）。导管消融仅在特殊病例中应用。2014年CIT上海2014年FICC北京室上性心动过速2.局灶性房速（FAT）FAT常伴结构性心脏病，治疗上难于AVNRT或AVRT，常耐药并有持续倾向。治疗首选β受体阻滞剂和(或）洋地黄以减慢心率，以免发生心动过速性心肌病。症状严重者可预防性应用氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔。胺碘酮仅在其他治疗无效时才能应用。一般不推荐电复律，约有30%的FAT可用腺苷中止。耐药和难以耐受者可考虑消融治疗。2014年FICC北京房颤/房扑AF/AFL不多见于妊娠期间，除非有结构性心脏病或伴甲状腺功能亢进。既往有过AF妊娠期间发生AF的几率上升。AF的快速心室率可造成母体和胎儿的血液动力学障碍，故应恢复窦性心律。血流动力学不稳定者，可选用电复律。血液动力学稳定的AF也可考虑药物复律，静脉注射伊布利特或氟卡尼通常有效。静脉注射普罗帕酮和新Ⅲ类药物Vernakalant复律经验甚少，它们仅在其他复律治疗失败后才能应用。因对胎儿有毒性作用，不推荐应用胺碘酮(D级用药），除非其他选择都失败。一般复律后不再应用抗心律失常药物维持窦性心律，除非AF容易复发，预防复发可选β受体阻滞剂或氟卡尼。2014年FICC北京20