中医骨伤科病历.pdf

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【中医骨伤科病历示例】

××××××中医医院

住院病历记录首页

姓名：刘××出生地：四川××

性别：男常住地址：××市××区××镇××社×

×号

年龄：40岁单位：无

民族：汉族入院日期：2010年08月14日03时57分

婚况：已婚病史采集时间：2010年08月14日05时

00分

职业：驾驶员病史叙述者：患者本人

身份证号：510523******电话：186830*****

发病节气：立秋可靠程度：可靠

入院记录

主诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时

现病史：患者自诉入院前12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾

相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无

恶心呕吐、大小便异常等。在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创

缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。入院见：

神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。

既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结

核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否

认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。

个人史：出身于原籍。近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约1包）。

婚育史：(女性患者的月经史)：适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体

健。

家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。

望闻切诊

发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双

目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异

常气味。左侧腋前线平第8、9肋处压痛（+），全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，

肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。脉滑数。

体格检查

T:37.0℃P:82次/分R:21次/分BP:130/80mmHg

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发育正常，营养中等，正力体型，急性痛苦貌，神志清楚，查体欠合作，平

车推入病房。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无

畸，双瞳等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏。耳鼻口未及异常分泌物，扁桃体

无充血肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，左侧腋前线平第

8、9肋处压痛，无畸形。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐

整，心率82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及异常

蠕动波，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及。腹部叩诊呈鼓音，双

肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖器未查，脊柱四肢情况见专科情况。神经系统查

体生理反射存在，病理征未引出。

专科情况：胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无

畸形，生理弧度存在，各节段无叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤

压分离试验（+），右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹

性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约

4-5cm的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤，伤口深至

跟腱，伤口边缘欠整齐，污染中度。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功

能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。

辅助检查：我院DR提示：1、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。2、

左侧第