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附件1
一级、二级动物病原微生物实验室备案信息表
实验室名称：
：□BSL–1□ABSL–1□BSL–2
生物安全防护水平级名
□ABSL–2
设立单位（盖章）：
所在区县：
联系电话：
报送备案日期：
填表须知
1.填表前请对本实验室生物安全防护水平、实验室布局
合理性等进行认真评估，确保符合病原微生物实验室有关法
律法规、标准规范要求。
2.使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得
涂改。
3.本表格填写一式三份。
4.无实验室设立单位盖章及设立单位法定代表人签名
无效。
5.有关栏目空格纸面不够，可另附页。
一、实验室概况
实验室名称1.2.3设立单位名称
实验室类别4
□固定式实验室□移动式实验室（□自行式□承载式）
设立单位法人
实验室地址5
代表
设立单位组织
实验室邮编
机构代码
实验室电话设立单位地址
实验室传真设立单位邮编
实验室负责人
实验室负责人
联系电话
实验室生物安全生物安全负责
负责人人联系电话
实验室工作
实验室建筑面积
人员数量（人）
M
（）
2
6
实验室建设情况□新建□改建□扩建□已建
□检测□临床诊断□科学研究□教学
实验活动目的7
□其它（请注明）
□动物防疫监督体系□科研机构□教育机构□海关
单位分类8
□企业□其它（请注明）
二、实验室主要工作人员情况9
是否参加
技术是否有
序号姓名学位专业工作岗位生物安全
职称上岗证10
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