建设慢病示范区工作总结.pdfVIP

跟着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加快，高

血压、糖尿病、冠芥蒂、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和生病

率呈迅速上涨趋向，致残率、致死率高，严重影响患者的身

心健康并给个人、家庭和社会带来深重的负担。所以，慢性

病的防治干涉显得尤其重要，而慢性病的防治的重心则在社

区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢

性病的防治工作的利害直接关系到慢性病防治的成效。社区

卫生服务中心要充足认识慢性病防治的重要性，将慢性病防

治工作归入社区卫生服务中心的查核目标，创建支持性的环

境，走“防治联合，预防为主”的道路。依据山阳区慢性病

防治有关文件的要求，特拟订今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1、成立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠芥蒂、

脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报

工作，拟订慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，

责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种

方式，初期发现高血压、糖尿病患者，提升高血压、糖尿病

的早诊率和早治率。

3

提升高血压、糖尿病、精神病的规范管理率和控制率，提升

高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技术，减少或延缓

高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从集体防治着

眼，个体防治下手，依赖区疾病控制中心技术支持，社区卫

生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和体制,成立慢性病

管理组织。

5、增强壮康教育和健康促使，按期展开高血压、糖尿

病等慢性病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血

压、糖尿病的防治知识，控制各样危险要素，提升

人群的健康意识。

6、利用居民健康档案系统对高血压、糖尿病、精神病

等慢性病进行动向管理。

二、建档工作目标

1、成立社区居民健康档案，至2012年末全民建档达到

85%以上。

2、成立高血压、糖尿病等慢五病及精神病患者的健康

档案，完美应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

1、35岁以上首诊测血压率达到90%及以上；

2、每2年1次为机关、企事业单位员工供给体检单位

覆盖率达到50及%。

3、成立健康指标自助检测点，实行社区主动筛查高危

人群，干涉人群要点癌症早诊率达到50%及以上。

4、高危人群标准了解率逐年递加30%，体重了解率达

到70%及以上，腰围了解率达到70及%以上，血压了解率达

到30%以上。

5、高血压患者登记率达到当地检查生病率或全国均匀

生病率的60%及以上，糖尿病登记率达到60%及以上。

6、高血压患者规范化管理率达到35%以上，糖尿病患

者规范化管理率达到30%及以上。

7、高血压患者血压控制率达到30%及以上，糖尿病患

者血糖控制率达到25%及以上。

五、实行计划

成立慢病报告系统和工作制度；对社区一般人群、高血

压糖尿病和精神病患者展开预防控制工作，在社区成立高血

压、糖尿病、精神病等慢性病综合防治体制。

统，对新发的冠芥蒂、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤、精神病

病例进行规范建档。成立慢性病报告工作制度，责任落实到

人。

（二）、高血压、糖尿病的管理

１、高血压、糖尿病的检出

利用成立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务

中心的诊断、社区免费测血压、血糖、主动检测、初次测血

压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病、精神病患者的登记将检出的

高血压、糖尿病、精神病等慢性病患者全部信息录入健康档

案系统，进行规范随访、微机化管