残疾人精准康复家庭医生签约服务协议书(参考).pdfVIP

XX市残疾人精准康复家庭医生签约服务协

议书（参考）

甲方：XXX基层医疗卫生机构负责团队：

团队长（医生）：联系电话：

成员（护士）：联系电话：

成员（残疾人专职委员）：联系电话：

成员：联系电话：

乙方：联系电话：

残疾证号：

监护人：联系电话：

建档立卡贫困户：是否计划生育特殊家庭：是否

居民健康档案建立：是否

为做好残疾人精准康复家庭医生签约服务工作，让残疾

人在享受基本公共卫生服务的同时，享受到个性化基本康复

服务，本着就近、就便、自愿的原则，经甲乙双方协商，签

订本协议。

1

一、乙方自愿签约甲方为精准康复家庭医生，成为甲方

的服务对象。根据自身需求选择适合的基本康复服务项目，

如有需求服务内容不在基本康复服务项目内的，自愿按规定

付费实施有偿服务。

二、甲方职责

1.免费基本公共卫生服务。以国家基本公共卫生服务项

目为基础，为符合条件的乙方提供相关的基本公共卫生服务，

建立电子健康档案，实施动态管理。

2.免费重大公共卫生服务项目。以国家及地方重大公共

卫生服务项目为基础，为符合条件的乙方提供相应的重大公

共卫生服务项目。

3.筛查评估。对照《XX市残疾人基本康复服务目录》《XX

市残疾人精准康复签约服务筛查表》，对乙方康复需求进行

初步评估，将筛查评估结果分别上报卫生健康行政部门和残

联。

4.健康指导与基本康复服务。根据《XX市残疾人精准康

复家庭医生签约服务参考目录》，填写《残疾人精准康复服

务手册》，为乙方制定个性化康复方案和干预措施，提供康

复咨询、康复用药、训练指导、转介及基本康复服务。

2

5.门诊预约或协助转诊服务。乙方可通过预约方式获得

精准康复家庭医生门诊服务，因病情变化需转诊的签约残疾

人，可通过精准康复家庭医生协助转诊至二、三级医疗机构

（或者市、区县康复评估、服务机构）进行治疗、康复。残

疾人患者经上级医疗、康复机构治疗康复后，需转回基层医

疗机构继续康复的，精准康复家庭医生优先为其提供康复服

务。

6.其他服务项目。

三、乙方（监护人）职责

1.积极配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化

情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保

证相关信息、资料的真实性、合法性。

2.对甲方提供服务逐项签字确认，并按年度客观公正的

满意度评价。

3.积极参与、配合甲方开展的与残疾预防相关的各种活

动，认真执行甲方或区县残联和卫生健康行政部门为其制定

的防病治病和康复服务的相关措施。

四、本协议自签订之日起生效。本协议一式三份，甲、

乙双方和乡镇（街道）残疾人专干各执一份，有效期一年，

即年月日至年月日。

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甲方（签名）:

乙方（或监护人）签名：

监证人（镇街残疾人专干签名）：

联系电话：

年月日

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