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常见护理差错分析

汇报人：xxx

20xx-04-03

目录

CONTENTS

护理差错概述

药物管理差错

病人身份识别差错

导管护理差错

压疮预防与处理差错

跌倒/坠床预防与处理差错

其他常见护理差错

01

护理差错概述

定义

护理差错是指在护理工作中，因医务人员过失而导致患者身体健康受到损害，但未造成严重后果的行为。

分类

根据差错的严重程度，护理差错可分为一般差错和严重差错。一般差错指对患者造成轻度伤害或延长治疗时间；严重差错则指造成患者明显身体损害或严重延长治疗时间，但未导致患者死亡、残废或功能障碍。

护理差错在医疗活动中时有发生，其发生率因医院管理水平、护理人员素质等因素而异。

发生率

护理差错不仅会对患者身体健康造成损害，还会影响医院的声誉和医疗质量，甚至可能引发医疗纠纷和法律问题。

影响

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护理人员因素

管理因素

环境因素

患者因素

包括护理人员技能水平不足、责任心不强、沟通不畅等。

如护理制度不完善、操作流程不规范、监督不到位等。

如患者病情复杂、不配合治疗、心理问题等也可能导致护理差错的发生。

包括医疗设备不足、病房环境差、工作强度大等。

02

药物管理差错

计算错误

剂量单位混淆

忽略患者体重或年龄

在配置药物时，由于计算失误导致药物剂量不准确。

在不同药物或不同剂型之间，剂量单位可能存在差异，如未注意单位换算，易导致剂量错误。

对于需要按体重或年龄调整剂量的药物，如未考虑患者实际情况，易导致剂量不当。

不同药物之间可能存在相互作用，如未注意药物配伍禁忌，可能导致药效降低或产生不良反应。

药物相互作用

部分药物具有特殊性质，如酸碱性、氧化性等，如未注意药物性质进行配伍，可能导致药物失效或产生有害物质。

忽略药物性质

在同一治疗过程中，如未注意患者已使用的其他药物，可能导致重复用药和药物相互作用的风险增加。

重复用药

静脉与动脉混淆

在给予需要静脉注射的药物时，如误将药物注入动脉，可能导致严重并发症。

口服与外用混淆

部分药物具有口服和外用两种剂型，如未注意区分给药途径，可能导致药物误用。

忽略特殊给药途径

对于需要特殊给药途径的药物，如鞘内注射、关节腔内注射等，如未按照要求给药，可能影响治疗效果。

延迟用药

在需要用药时未及时给予药物，可能导致病情延误或加重。

提前用药

在未达到用药时间时提前给予药物，可能导致药物在体内积累过多，增加不良反应的风险。

忽略用药间隔

对于需要按照一定时间间隔给药的药物，如未注意用药间隔，可能导致药物浓度波动过大，影响治疗效果。

03

病人身份识别差错

护士在接收病人时未严格核对病人信息，如姓名、年龄、性别、住院号等，导致护理操作对象错误。

在执行医嘱时，未认真核对医嘱单与病人信息是否一致，存在执行错误医嘱的风险。

在进行特殊治疗或检查时，未仔细核对病人身份，可能导致治疗或检查错误。

腕带信息填写不完整或不规范，如字迹潦草、信息缺失等，导致病人身份无法准确识别。

腕带佩戴位置不正确或松紧度不适宜，可能影响病人舒适度或导致腕带脱落。

未及时更换损坏或脱落的腕带，存在病人身份识别错误的风险。

护士与病人或家属沟通交流不畅，如语言不通、听力障碍等，导致病人身份识别困难。

在交接班时，未详细交代病人身份及注意事项，可能导致接班护士对病人身份识别不清。

病人处于昏迷、谵妄等状态时，无法准确回答护士的身份核对问题，增加了身份识别错误的风险。

在跨科室转运病人时，未与接收科室护士进行详细的病人信息交接，可能导致接收科室护士对病人身份识别不清。

转运过程中病人病情发生变化时，未及时与医生沟通并更新病人信息，可能导致后续治疗或护理操作错误。

转运途中未妥善固定病人身份标识或标识脱落，存在病人身份识别错误的风险。

04

导管护理差错

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导致医护人员难以快速准确识别导管类型和用途。

导管未标记或标记不明确

标记被遮盖或位于难以观察的位置，影响识别效果。

标记位置不当

标记内容与导管实际信息不符，可能导致误操作。

标记信息错误

固定导管时未采用正确的固定手法，导致导管松动或脱落。

固定手法不规范

固定材料不合适

固定位置不佳

选用的固定材料不符合要求，如粘性不足、过敏等。

导管固定位置过于靠近切口或关节处，易受活动影响而脱落。

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未定期进行导管冲洗或更换，导致导管内堵塞。

导管维护不当

患者剧烈活动或不当体位导致导管受压、弯曲或脱落。

患者活动过度

在操作过程中，医护人员可能因疏忽或不当操作导致导管脱落。

医护人员操作失误

在导管插入、维护过程中未严格遵守无菌操作原则。

导管接口、周围皮肤等消毒不彻底，易导致细菌滋生。

敷料被污染或未及时更换，增加感染风险。

患者免疫力低下、基础疾病多等自身因素也会增加导管相关感染的风险。

无菌操作不严格

消毒不彻底

敷