妇科护理病例采集及书写.pptVIP

第十四章

妇科护理病历马迪一、护理评估（一）病史采集方法（二）病史内容1、一般项目2、主诉3、现病史4、月经史5、婚姻史、既往史、个人史、家族史妇产科常见主诉阴道流血外阴瘙痒白带异常闭经下腹痛下腹包块不孕足-早-流-存孕2产1(G2P1)月经周期的表示方法生育史的表示方法月经期初潮年龄=——————绝经年龄月经周期足月产、早产、流产及现存子女数（三）生理评估内容全身检查腹部检查盆腔检查外阴检查阴道窥器检查双合诊、三合诊直肠-腹部检查妇科检查双合诊外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常；阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊肿、接触性出血、举痛等。子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等附件：有无块状物、增厚、压痛等0304050102记录心理社会评估病人对健康问题和医院环境的感知病人对疾病的反应病人的精神心理状态妇科常用的特殊检查白带镜检方法：用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片，立即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。目的：将白带涂于玻片上，革兰氏染色后镜检，查阴道致病菌及阴道清洁度。宫颈刮片方法：用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周，轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中，经巴氏染色，查瘤细胞。目的：是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于门诊常规检查或防癌普查。宫颈活体组织检查在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检，即在3、6、9、12点处取材。4、诊断性刮宫及分段刮宫方法：以1：1000新洁尔灭液消毒外阴，碘酒和酒精消毒阴道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的深度，然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角有秩序地刮除全部内膜，刮出物均送病检。卵巢功能检查基础体温方法：早晨醒后用口表测体温，记录并绘成基础体温曲线图，以了解卵巢功能，有无排卵、排卵日期及卵巢黄体功能。一般连续测三个月以上。宫颈粘液检查目的：对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫出血等方面有一定应用价值。12方法：于经前1～3天或行经初12小时内取内膜，送病检。意义：如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵，增殖期宫内膜则无排卵。12子宫内膜检查由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色阴道脱落细胞检查（阴道涂片）雌激素轻度影响：镜检角化细胞＜20％。中度影响：镜检角化细胞20～60％。高度影响：镜检角化细胞＞60％。?探测宫腔术前准备同前，将子宫探针徐徐进入宫腔至宫底，以了解宫腔深度、宫腔内壁光滑与否，以及鉴别卵巢肿块与子宫肌瘤。