难治性支气管哮喘的诊治近况.pptVIP

难治性哮喘的病理到目前为止未完全清楚，没有更多的证据表明难治性哮喘的病理扩展。因难治性哮喘类型较多，临床表现不同，它们的病理特点也非常不一样。归纳一下有四种观点。难治性哮喘为轻中度哮喘延续。死于哮喘持续状态的患者活检结果显示气道内大量Th2淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润。部分激素抵抗型哮喘患者支气管粘膜活检及支气管肺泡灌洗液研究表明嗜酸粒细胞及Th2型细胞因子如IL-4，IL-5明显增加，但激素治疗并不能降低它们的水平。可能的原因为激素与受体的亲和力下降，活性低的糖皮质激素β受体上调及激素与核转录因子的结合力减弱。难治性哮喘与轻度哮喘炎症过程不一致。难治性哮喘对激素反应差的另一种解释为气道内存在不同的炎症过程。因为难治性哮喘患者与轻度发作哮喘相比气道内大量的中性粒细胞浸润，死于哮喘持续状态患者气道内也有大量中性粒细胞浸润。急诊室哮喘持续状态患者痰标本及机械通气的重症哮喘患者支气管灌洗液分析均表明中性粒细胞是重症哮喘的最重要炎症细胞。中性粒细胞能产生基质转移蛋白酶和氧自由基影响气道的结构和功能。事实上糖皮质激素能延长中性粒细胞的存活和抑制其凋亡。难治性哮喘气道结构重塑导致不可逆阻塞。难治性哮喘患者的结构异常包括主要包括气道平滑肌增生、基底膜增厚、腺体形成、上皮变化、血管形成和细胞外基质蛋白数量和分布异常等，其中前两者最为重要。气道粘膜下细胞转移生长因子β表达也明显增加，而该因子与纤维化密切相关。难治性哮喘炎症分布和结构异常。难治性哮喘的炎症可能累计更远端的小气道甚至肺泡。吸入激素是否能到达到这些地方值得怀疑。难治性支气管哮喘的诊治近况

山东省立医院呼吸儿科冯益真临床上大约有5%~10%的哮喘患者，经常规治疗（包括最大推荐剂量的吸入性糖皮质激素治疗）后症状仍难以控制。这些病例被称之为难治性哮喘。难治性哮喘是内科医师们经常面临的临床难题，也是造成哮喘病情迁延。甚至致死的常见原因。美国胸科学会（ATS）2000年使用“难治性”来描述这类哮喘。将其定义为：在除外其他诊断，导致哮喘加重的因素得到治疗，治疗依从性较好，患者仍具有以下1或2个主要特点，同时具有2个次要特点的哮喘。要达到轻—中度哮喘控制水平：需要持续应用或接近持续应用（1年中超过50%的时间）口服激素治疗；需要应用大剂量吸入激素治疗。010203主要特点：次要特点：次要特点：1、除每天需要应用激素治疗外，还需要使用长效β受体激动剂、茶碱或白三烯药物治疗；2、每天或接近每天均需要使用短效β受体激动剂缓解症状；3、持续的气流阻塞；4、每年急诊就诊次数超过一次；5、每年需要使用3次口服激素；6、口服激素或ICS减量≥25%及导致哮喘恶化；7、过去有过濒死的哮喘发作。这些患者对激素的反应差，需要比一般哮喘患者更多地吸入激素。然而目前没有证据支持持续吸入超过六个月的大剂量激素可达到更好的控制，合适的选择应该是降低剂量以求达到高剂量能达到最好控制。急性重症哮喘：临床特征：常伴有高碳酸血症或需要机械通气；即使接受了“充分的”治疗后，仍可再次出现这种严重发作；需要接受多个疗程的全身性糖皮质激素治疗；常见诱因：未及时给与抗炎药物治疗、对阿司匹林等非甾体类抗炎药物过敏、职业性哮喘、心理社会性因素等。型（虽经积极、正规的治疗，仍有持续性、极其明显的PEF波动和反复哮喘发作）；型（在哮喘控制“良好”的情况下，突然、急性哮喘发作）。可在没有明显触发因子的情况下，在数分钟（Ⅰ型）至数小时（Ⅱ型）内发作哮喘；长期给予糖皮质激素（口服或吸入）治不能防止其急性发作；发作间歇期肺功能可能正常；PEF变异率大，多在夜间或凌晨肺功能急性降低；有关危险因素：包括特应性、突发的食物不耐受、心理社会学因素等。脆性哮喘：临床特征：慢性难治性哮喘：存在持续性、“固定性”气道阻塞。临床特征：肺功能进行性下降；口服糖皮质激素常无效，表现为激素部分抵抗或激素依赖。4、致死性哮喘：临床特征：⑴发作过需要气管插管的呼吸衰竭；⑵伴有呼吸性酸中毒的哮喘发作；⑶在长期口服糖皮质激素的情况下仍有2次以上因哮喘发作而住院；⑷有过2次哮喘伴气胸或纵隔气肿；⑸其他危险因素：包括血中嗜酸性粒细胞明显增加、PEF波动率明显增大、大量吸烟、高龄、低FEV.等。值得注意的是即使病情较轻的哮喘患者也面临致死性发作的危险。三、难治性哮喘的鉴别诊断因为极少哮喘患者有完全的激素抵抗，且激素仍然是治疗难治性哮喘的主要药物，所以要进一步明确哮喘的诊断和全面的治疗方案。01临床上存在诸多因素可能是影响到哮喘的疗效，一方面有许多疾病能表现为气流阻塞性喘憋，一些伴随性疾病和诱因常能影响哮喘的治疗，再者，不适当的治疗和哮喘的特殊类型也