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穿支动脉粥样硬化病的影像评估及治疗研究进展

【摘要】穿支动脉粥样硬化病（BAD）是急性缺血性卒中的常见类型，占所有

缺血性卒中病因的10%~15%，临床上常出现以进行性运动功能缺失为主的早期神

经功能恶化（END），导致临床预后较差。BAD患者发生END的机制尚未被阐明，

缺乏有效的风险预测指标及治疗方案。随着高分辨率及高场强磁共振等影像技术

用于评价载体动脉管壁和穿支动脉形态，BAD病理及进展机制被进一步揭示。一

些研究结果表明，使用替罗非班等强化抗血小板或联合抗血小板治疗与阿加曲班

等抗凝治疗的有效性和安全性逐渐显现。文中将着重介绍BAD的影像评估及治疗

研究进展，以提高临床医生对BAD的认识，早期采取措施预防END的发生、减少

复发、改善患者预后。

【关键词】穿支动脉粥样硬化病；影像评估；治疗；早期神经功能恶化

穿支动脉粥样硬化病（branchatheromatousdisease，BAD）是急性缺血

性卒中的常见类型，占所有缺血性卒中病因的10%~15%。BAD常见的责任穿支动

脉包括豆纹动脉、脑桥旁正中动脉、丘脑膝状体动脉、脉络膜前动脉等，梗死常

累及基底节、内囊、脑桥、丘脑等。BAD最早是由Caplan根据患者病理结果提

出的病理概念，目前认为BAD主要病理机制有3种：载体动脉的粥样硬化斑块阻

塞穿支动脉的开口；载体动脉的粥样硬化斑块延伸至穿支动脉开口致血管闭塞；

穿支动脉开口处的动脉粥样硬化斑块致血管闭塞［1］。BAD临床表现多样，约2

0%~30%的患者表现为以进行性运动功能缺失为主的早期神经功能恶化（earlyn

eurologicaldeterioration，END），多发生在发病48~72h内，临床预后差［2

-3］。对BAD的进展或复发，临床医生一直深受困扰，目前尚缺乏高质量循证

依据支持的或基于指南或专家共识的高级别推荐，血流动力学受损、血栓形成及

延伸、兴奋性毒性和炎症等被认为是可能的进展机制［4］，故临床上使用替罗

非班等强化抗栓或联合抗血小板治疗与阿加曲班等抗凝治疗可能会预防END的

发生，改善患者预后。近些年来，随着高分辨率、高场强磁共振等技术的应用，

对穿支动脉及其载体动脉的评估较前有了显著进步。影像评估的进展是否能有助

于早期预测END，及指导BAD患者的优化治疗，也备受关注。我们以“穿支动脉

粥样硬化病”“孤立皮质下梗死”“早期神经功能恶化”“branchatheromato

usdisease”“penetratingartery”“isolatedsubcorticalinfarction”

“earlyneurologicaldeterioration”“7TMRI”等作为中英文检索词，在

中国知网、万方数据库、PubMed中检索了2010—2024年的相关文献，将重点从

BAD的影像学评估及治疗研究进展两方面展开综述。

一、BAD的影像评估研究进展

常规成像方法难以显示管壁细微结构，而高分辨率、高场强磁共振成像（m

agneticresonanceimaging，MRI）具有更高的空间分辨率，可清晰地显示动

脉管壁的细微结构，如斑块位置、形态、成分和穿支动脉的数量、长度等，有助

于BAD病因病理机制及END发生机制的研究。

（一）影像评估协助明确BAD病因及病理机制的研究进展

BAD是一病理概念，但临床上难以获得相应的病理标本，故目前对BAD的病

理研究较少，对其发病机制的研究主要聚焦于影像学。Xu等［5］对载体动脉斑

块和临床相关性进行了系列研究，将大脑中动脉（middlecerebralartery，

MCA）管壁的斑块分布分为上壁、下壁、腹侧和背侧，结果显示斑块好发部位为

下壁和腹侧，但与无穿支动脉梗死组相比，穿支动脉梗死患者的斑块多位于管壁

上方，而豆纹动脉也多开口于MCA上方（图1）。Jiang等［6］利用全脑血管壁

成像（whole-brainvessel-wallimaging，WB-VWI）研究孤立皮质下梗死

患者MCA斑块分布与豆纹动脉形态之间的关系，结果表明症状性MCA患者中，在

MCA上壁豆纹动脉起源处分布的斑块与豆纹动脉形态改变密切相关，而斑块负荷

和重塑指数等无明显差异，表明决定孤立皮质下梗死发生的是斑块的分布，而不

是斑块的内在特征。多项研究结果同样提示，决定BAD发生的是斑块与穿支动脉

开口的相对位置而不是简单的斑块存在［7-8］。Jiang等［9］随后利用VWI