冠心病合并房颤患者抗栓治疗、缺血和出血风险评估、特殊情况抗栓治疗、抗栓治疗发生出血处理和疾病要点.doc

冠心病合并房颤患者抗栓治疗、缺血和出血风险评估、特殊情况抗栓治疗、抗栓治疗发生出血处理和疾病要点

在临床实践中，房颤合并冠心病比例非常高，当两者合并存在时，患者的血栓风险显著增加。

冠心病合并房颤患者抗栓治疗存在双重困难

冠心病合并房颤患者的冠脉血栓和心房血栓风险均增加，冠脉血栓以“白色血栓”为主，富含血小板，需要进行抗血小板治疗；心房血栓以红色血栓为主，富含纤维蛋白，需要进行抗凝治疗。冠心病合并房颤患者应同时进行抗凝治疗和抗血小板治疗。

缺血和出血风险评估

为提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。?

1.缺血/血栓形成风险：可采用SYNTAX、SYNTAXⅡ或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估；

2.血栓栓塞/卒中风险：对于冠心病合并非瓣膜性房颤（NVAF）的患者，推荐根据CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗，阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同；

3.出血风险：推荐采用HAS-BLED评分来进行冠心病合并房颤患者出血风险的评估。

稳定性冠心病合并房顾患者抗栓治疗

根据CHA2DS2-VASc评分，对于具有抗凝指征的稳定性冠心病合并房颤患者，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗；’

对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75-100mg/d（或氯吡格雷75mg/d）；

对于适合NOAC的患者，推荐NOAC优于VKA。?

特殊情况抗栓治疗

不同肾功能患者症状

不同肾功能状态ACS和/或PCI合并房颤患者NOAC使用剂量推

2、华法林与NOAC转换?

华法林与NOA

抗栓治疗期间发生出血处理

1.轻微出血?

给予支持治疗；

口服华法林者可推迟给药时间或暂停给药，直至INR降至2.0；

NOAC的半衰期较短，停药12-24h后凝血功能即可改善。?

2.中度出血?

需补液、输血治疗；

口服华法林者可维生素K1（1-10mg）静脉注射；

NOAC最近一次服药时间在2-4h内，口服活性炭和/或洗胃可减少药物吸收；

达比加群酯可通过血液透析清除，其他NOAC不适合透析清除。?

3.严重出血

即刻逆转抗凝药物的抗凝作用；

口服华法林者首选输注凝血酶原复合物，其次可输注新鲜冰冻血浆，如病情需要可输注血小板治疗，并可给予维生素K1（1-10mg）静脉注射；

应用NOAC者应给予特异性拮抗剂逆转其抗凝作用：

依达赛珠单抗是逆转达比加群酯抗凝活性的单克隆抗体片段，无促凝作用；

Andexanet-alfa是一种重组修饰的人因子Xa诱饵蛋白，可用于逆转Xa因子抑制剂的抗凝作用。?

疾病要点

ACS和/或PCI合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC加单联抗血小板药物的双联抗栓治疗。

三联抗栓疗程取决于缺血/血栓栓塞及出血风险。

稳定性冠心病合并房颤患者具有抗凝指征，卒中预防剂量OAC单药治疗