三级综合医院评审标准解读.pptVIP

特点之九、增加了可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目，如高压氧舱质量管理、精神科管理和放射治疗管理。检查时为开展可选项目者，应将项目总数减去该项目数再求得百分比。215特点之十：必备技术指标设置：临床科室325项，以客观资料证实能达到的技术水平；完成85%以上为B4完成80%以上为C3每年完成5例次以上，少见病完成3例以上，注重是否独立完成；6完成90%以上为A。个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；特点之十一：追踪检查法包括系统追踪和个案追踪系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理举例、关于医疗制度落实（如危急值报告制度）制度要求：科室按要求登记、登记人通知到处置人的时间、接到报告后处置时间、危及值处置是否有上级医师意见、处置是否有医嘱，处置后是否有病程记录、处置成效是否证实（病情变化、再检查结果）每季度科室医疗质量管理小组要总结分析：存在的问题、整改的措施、下一季度总结取得成效并记录。职能部门监管、原因分析、及时修订、提出整改措施、实证证明监管取得成效第三章患者安全01确立查对制度，识别患者身份；03确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；02确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤；04执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；1特殊药物的管理，提高用药安全；3防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；2临床“危急值”报告制度；4防范与减少患者压疮发生；5妥善处理医疗安全（不良）事件；6患者参与医疗安全；核心条款（4条）：执行“查对制度手术安全核查与手术风险评估制度与流程严格执行“危急值”报告制度与流程主动报告医疗安全（不良）事件的制度与流程第四章医疗质量管理与持续改进医疗质量管理组织01医疗质量管理与持续改进02医疗技术管理03临床路径和单病种质量管理与持续改进04住院诊疗管理与持续改进05手术治疗管理与持续改进06麻醉管理与持续改进07重症医学管理与持续改进08感染性疾病管理与持续改进中医管理与持续改进康复治疗管理与持续改进疼痛治疗管理与持续改进精神科疾病的管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进临床检验管理与持续改进病理管理与持续改进医学影像管理与持续改进输血管理与持续改进01医院感染管理与持续改进02介入诊疗管理与持续改进03血液净化管理与持续改进04临床营养管理与持续改进05医用氧舱管理与持续改进06放射治疗管理与持续改进07其他特殊诊疗管理与持续改进08其他特殊诊疗管理与持续改进09核心条款（31）：实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理评审时各临床专科能独立完成附件所列的320项必备技术项目指标手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录1有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系2麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位3有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程6重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求5重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求4急诊抢救和急会诊制度重症医学科管理制度、职责、规范1抗菌药物管理组织，章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施2制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定401加强抗菌药物购用管理。05按规定配置临床专职药师。03突发事件药事管理应急预案02药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。04开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。0601有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。03临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。05有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。02输血前，对从血库领出血液进行检查核对04有控制输血感染的方案与实施情况记录。有重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关