五官科病历模版-食管异物-A.pdf

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入院记录

姓名XXX工作单位XXXXXXXXXX

性别X职别XXXXXXXXXX

年龄XX岁入院日期200X年XX月XX日XX时XX

婚否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX

籍贯XX省病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX

XXXXXX分

民族X族病史陈述者患者本人(可靠)

主诉:吞食鸡骨后吞咽困难X天。

现病史:X天前病员进食不慎误食一鸡骨后,当即感吞咽疼痛,进食困难,

但能进少许流质饮食,不伴咳嗽、咳痰及呼吸困难,院外未作特殊处理,近期吞

咽困难进一步加重,遂来我院,以“食管异物”收入我科。患病以来,患者精神欠佳,

进少量流质饮食,未解大便,小便无异常。

过去史:既往体健,否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史,无

外伤手术史,否认有食物、药物过敏史,否认有输血及代血制品史,按计划预防

接种。各系统回顾无阳性体征。

个人史:出生于原籍,未到外地久居,否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律,

无烟酒等不良嗜好。已婚,生育1子,爱人及子体健。

家族史:父母健在,否认有明确家庭性传染病及遗传病史。

体格检查

体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg

发育正常,营养中等,步入病房,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀

点、瘀癍,无皮疹、溃疡,无皮下出血,毛民分布正常,无稀疏、脱落,温度与

湿度正常,弹性正常,无肝掌,无蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大,头颅大小正

常,无畸形、无压痛、包块及凹陷,眼睑无水肿、无下垂、无倒睫,结膜无充血、

水肿及出血,巩膜无黄染,瞳孔等圆等大,约0.2CM,对光反射正常。耳、鼻、

咽、喉见专科检查。口唇红润,舌苔正常,列偏斜,颈部无抵抗感,颈动脉搏正

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常,颈静泳无充盈,无怒张,气管正中,肝颈静脉回流征(一),甲状腺无肿大。

胸廓正常,无桶状胸、漏斗胸,肋间隙无增宽、变窄,触诊左侧语颤对等,无胸

膜磨擦感,无皮下捻发感,双侧乳房对称无结节,叩诊双侧为正常清音,双肺呼

吸音清晰,未可闻及干湿鸣音,无胸膜磨擦音。心前区无膨隆,未触及细震颤,

叩诊心浊音界无扩大,心率90次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病

理性杂音,无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动

征,无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,触诊柔软,无

压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及,胆囊未触及,Murphy征(—),双肾区无叩

痛,移动性浊音(—),肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,四肢

关节无红肿及水肿,活动自如。四肢腱反射正常,巴彬斯征阴性,霍夫曼征阴性,

克尼格氏征、布鲁辛斯基氏征阴性。

专科情况

耳:双侧耳廓对称无畸形,无牵拉痛,外耳道皮肤无红肿,外耳道无异常分

泌物,鼓膜完整,双侧乳房区无压痛。

鼻:外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无红肿,鼻中隔无偏曲,双侧鼻腔粘膜无充血,

下鼻甲不大,各鼻道未见脓性分泌物,各鼻窦体投影区无压痛。

咽:咽部慢性充血,双侧扁桃体不大,表面光滑,未见脓性分泌物粘附,悬

雍垂居中,咽反射灵敏。

喉:无法检查。

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