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编号：
地籍调查表
_____（县）区______街道______号
年月日
初始、变更
土地名称
使用者性质
上级主管部门
土地座落
法人代表或户主代理人
姓名身份证号码电话号码姓名身份证号码电话号码
土地权属性质
预编地籍号地籍号
所在图幅号
宗地四至
批准用途实际用途使用期限
共有
使用权情况
说明
-2-
权属调查记事及调查员意见：
经现场核实，申请书上有关栏目填写正确；相邻宗地指界人均按规定到现场指界；调
查员实地丈量了条界址边长、建筑物边长及界址点相距离等。
经调查该宗地可进行测量。
调查员签名日期
地籍勘丈记事：
勘丈前经检查认定个界址点，使用钢尺测定界址边长。
勘丈员签名日期
地籍调查结果审核意见：
经审核，该宗地的权属证件齐全，有效合法，界址清楚，四至无纠纷，调查结
果正确，地籍勘丈结果准确。
审核人签章审核日期
界址线
界界标种类界址线类别位置
界址备
址墙围埕间距墙围挡埕
点角墙角(m)壁墙土沿内中外注
号角墙
界址线邻宗地本宗地
日期
起点号终点号地籍号指界人姓名签章指界人姓名签章
界址调查员姓名
宗地草图
↑
N
丈量者丈量日期比例尺
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