广东药科大学附属第一医院进修申请表【模板】.pdfVIP

**大学附属第一医院

进修申请

表

进修专业

姓名

单位名称

单位地址

邮政编码

联系电话

填表日期年月日

**大学附属第一医院教学部

2020年６月印制

姓名性别

出生年月民族照片

学历／学位职称／职务

身份证号从事专业

□三级医院□二级医院

医院等级参加工作时间

□部队医院□其他

执业证编号

执业范围

及执业地点

本

人

学

习

及

工

作

经

历

目

前

业

务

能

力

进

修

目

的

要

求

进修时间：年月日至年月日

选

送

科

室

意选送科室负责人签名（盖章）：

见年月日

选

送

单

位

意选送单位主管部门负责人签名（盖章）：

见年月日

接

收

科

室

接受科室负责人签名（盖章）：

意

见年月日

接

收

医

院

审

查

医院主管部门负责人签名（盖章）：

意

见年月日

填写此表时要求书写工整，所填写情况属实。报到时请附上：

⒈单位介绍信；身份证、执业证、专业技术资格证、学历/学位证明的原件、复

印件。

⒉本人免冠小一寸彩照电子版发送至教学部邮箱：【邮箱地址】。