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2022老年房颤患者的抗凝优选：利伐沙班or阿哌沙班

房颤患者的卒中风险是一般人群的5倍，约15%的卒中与房颤有关，

因此房颤患者的抗凝治疗十分重要。利伐沙班和阿哌沙班是预防房颤患者

缺血性卒中常用的新型口服抗凝剂，但其疗效比较尚不确定。近日，发表

在JAMA杂志上的一项回顾性研究旨在比较利伐沙班和阿哌沙班在治疗

房颤患者中的主要缺血和出血结局。

该研究共纳入2013年1月1日至2018年11月30日期间的581451

名使用利伐沙班（n=227572）和阿哌沙班（n=353879）治疗的65岁及

以上的房颤患者，其中，447058名（76.9%）接受了标准剂量（利伐沙

班20mgqd、阿哌沙班5mgbid），134393（23.1%）接受了低剂量

（利伐沙班15mgqd、阿哌沙班2.5mgbid）。主要结局包括缺血性卒

中、系统性栓塞、出血性卒中、其它颅内出血和致死性颅外出血。次要转

归包括非致命性颅外出血和总死亡率（随访期间的致命性缺血/出血事件或

其它死亡）。

在4年随访期间，共有6946（14.6/1000人年）名患者发生了主要

结局事件，54.8%为缺血性事件，45.2%为出血性事件。利伐沙班组的主

要结局风险更大（图1；表1），总的比率为16.1vs13.4/1000人年（RD，

2.7[95%CI，1.9-3.5]/1000人年；HR，1.18[95%CI，1.12-1.24]）。单

独看主要缺血性事件、主要出血性事件、缺血性卒中、出血性卒中、致命

性颅内出血，利伐沙班组的风险也更大，HR分别为1.12[95%CI，

1.04-1.20]、1.26[95%CI，1.16-1.36]、1.12[95%CI，1.05-1.21]、

1.48[95%CI，1.30-1.70]、1.41[95%CI，1.18-1.70]。同样，在次要转归

风险中，利伐沙班组的风险也更大（图1），非致命性颅外出血的HR为

2.07[95%CI，1.99-2.15]，最常见的为胃肠道出血，调整后的HR为

2.09[95%CI，2.01-2.18]。

在对药物剂量进行亚组分析后（图2），在低剂量和标准剂量治疗中，

与阿哌沙班组比，利伐沙班组的主要结局事件风险也都更大，比率分别为

（27.4vs21.0/1000人年；RD，6.4[95%CI，4.1-8.7]；HR，1.28[95%CI，

1.16-1.40]），（13.2vs11.4/1000人年；RD，1.8[95%CI，1.0-2.6]；

HR，1.13[95%CI，1.06-1.21]）。

图1.利伐沙班与阿哌沙班治疗房颤的主要和次要结局事件

表1.利伐沙班与阿哌沙班治疗房颤的主要和次要结局事件

图2.低剂量和标准剂量治疗时阿哌沙班与利伐沙班的主要和次要结局事

件

结论：

对于65岁以上房颤患者，与利伐沙班相比，阿哌沙班的主要缺血或

出血事件的风险更低。

评述：

口服抗凝药的有利和不利影响与血浆浓度密切相关；血浆浓度过低不

能防止缺血性中风或系统性栓塞，而过高则会增加严重出血的风险。虽然

阿哌沙班和利伐沙班都是凝血因子X（Xa）的可逆抑制剂，阿哌沙班每天

服用两次，而利伐沙班每天只服用一次。因此，利伐沙班浓度的峰谷变化

显著更大，即这种药物的疗效和安全性可能较差。该研究表明，相比于阿

哌沙班，利伐沙班的主要缺血和出血结局的风险更大，因此，本研究更推

荐阿哌沙班作为老年房颤患者抗凝药物的优选。尽管之前的回顾性运动研

究已经检验了利伐沙班和阿哌沙班治疗心房颤动的比较有效性，但本研究

的数据规模更大，并且完全由65岁以上患者组成，他们的心房纤颤发生

率较高，发生严重缺血或出血的风险较高，样本量越大，对罕见但临床上

重要的事件（如致命性颅外出血）的发生就越精确。但本研究也存在一些

不足，主要包括可能存在未测量因素的残余混杂以及随访记录缺失等。