有限空间安全作业票.docx

有限空间安全作业票

编号：

单位名称

计划作业开始时间

申请人

职务

预计作业完成时间

作业地点

作业实际开始时间

作业任务

作业实际结束时间

管径

井深

管道类别

进入有限空间人员

现场监护人员

存在安全

风险识别

窒息中毒着火爆炸触电高处坠落物体打击

挤压伤害溺水机械伤害其他补充：

安全风险应对措施

以上内容由申请人填写即可，不需要本人签字

安全防护设备设施情况

设施设备

检查事项

不使用

设施设备是否完好

空气呼吸器

呼吸器是否合格、有效

是否

是否满足一用一备的要求

是否

气体检测仪

是否正常检测、是否正常报警

是否

是否满足一用一备的要求

是否

防坠落架

支架是否稳固，防坠落是否有效

是否

鼓风机

是否正常运转

是否

安全绳、安全带

是否能承受人的向下力

是否

软爬梯

各级爬梯是否牢固

是否

防爆对讲机

是否正常通话

是否

以上内容由安全设备设施保管人员或现场作业负责人员填写

有限空间作业人员应知应会

本人了解本次有限空间作业所存在的安全隐患，并掌握应对措施。在呼吸器、气体检测仪报警的情况下，立即无条件、迅速撤离有限空间作业现场并逐级上报。

本人

签字

现场监护人员

应知应会

本人在整个作业过程中保持与有限空间内作业人员联系，不擅自离岗。掌握应急、急救知识，一旦出现紧急情况，开展施救并逐级上报。

本人

签字

现场主要负责人员应知应会

本人了解本次有限空间作业所存在的安全隐患，并掌握紧急情况下的应急处置方法；一旦出现紧急情况，立即负责现场指挥、急救和协调工作，并迅速逐级上报。

本人

签字

区域公司或项目部审批栏

安全员意见：

签字：日期：

负责人意见：

签字：日期：

事业部审批栏

安全管理部意见：（有需要时填写）

签字：日期：

经营层领导意见：（有需要时填写）

签字：日期：

气体检测时间

H2S（ppm）

CO（ppm）

O2（%）

CH4（%）

检测人员

注：作业前使用气体检测仪检测合格后方可进入有限空间作业，进入有限空间内使用便携式检测仪进行实施检测，报警后立即停止作业，离开有限空间。

建议安全作业数据：19.5%≤O2≤23.5%,CH4≤5%,H2S≤10mg/㎡，CO≤20mg/㎡（12.5%）。

现场作业情况

进入有限空间人员

进出有限空间作业记录

进入时间

出来时间

进入时间

出来时间

注：现场作业情况由现场主要负责人填写；进入有限空间作业视实际情况，是否进行连续通风，下井作业人员每间隔20分钟必须进行人员强制替换或强制休息。