急性脑梗死溶栓相关问题的处理.ppt

血糖管理*对早期卒中治疗的联合分析发现，血糖每增加0.5mmol/L则良好预后(改良Rankin量表评分为0-1分)的优势比减少0.98、不良预后(改良Rankin量表评分为5-6分)的优势比增加1.04(II级证据)。开放性研究也揭示溶栓治疗患者的入院血糖与预后的类似关系。因此,积极控制血糖与静脉溶栓的疗效密切相关。12血糖管理*在1098名患者中，观察到入院血糖升高增加死亡、症状性脑出血及90天不良结局风险，这在糖尿病或非糖尿病患者均可见。血糖管理*高血糖会加重急性脑梗死。急性缺血性脑卒中患者出现的高血糖处理同其他高血糖状态；急性期不宜输注高糖液体；也应尽量避免低血糖，一旦出现应及时纠正。血糖管理*030201如＞10mmol/L宜给予胰岛素治疗。急性脑梗死病人很少发生低血糖，如发生则最好给予10～20%的葡萄糖静脉输液或静脉推注50%葡萄糖溶液纠正。血糖水平宜控制在6.9mmol/L，过高或过低均会加重缺血性脑损伤，心脏病处理*动态心电图心脏超声药物治疗：心脏科会诊心电图心电监护010203040506*溶栓后处理溶栓监测*01rt-PA：02监测神经功能变化和出血征象03测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h04生命体征q1h×12h，其后q2h×12h溶栓监测*01神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h0224小时后每天神经系统检查03用药后卧床24小时，其后再评价04维持血压低于180/105mmHg溶栓监测*如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PA或UK，即刻CT检查24小时后重复CT检查壹贰溶栓监测*原则上24小时内不使用静脉肝素和阿斯匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿斯匹林和/或肝素1用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素2溶栓治疗的并发症*1溶栓治疗的主要并发症有：3再灌注损伤2出血4再闭塞出血*01r-tPA作用点：靠近纤维蛋白-纤溶酶原结合的部位02对游离的纤溶酶原激活度小03半衰期5~8min04引起全身出血的机会比尿激酶少专家共识的建议（共5点）*前循环急性缺血性卒中患者，发病3小时内，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗（Ⅰ级证据,A级推荐）01前循环急性缺血性卒中患者，发病3－4.5小时，严格按照溶栓的适应症，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗（Ⅰ级证据,B级推荐）02后循环急性缺血性卒中患者，治疗时间窗可适当延长，推荐谨慎静脉应用rt-PA溶栓治疗（Ⅳ级证据,C级推荐）03专家共识的建议（共5点）*rt-PA应在有经验的医院、由经过特殊培训的医师操作rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。将总剂量的10％，在注射器内混匀，1分钟内推注。将剩余的90％加入液体，以输液泵静点，持续1小时以上专家共识*时间急性脑梗死4一6h内静脉重组组织型纤溶酶原激活物溶检治疗25例临床观察本组观察结果表明急性脑梗死4-6h内患者采用静脉rtPA溶栓治疗在病程24h,21d以及3个月时效果明显优于传统治疗，并且合并出血等并发症没有显著增加。我们认为，对于急性脑梗死关键严格掌握适应证、禁忌证，要达到即使在夜间也能在通知后30min内到场，进行静脉溶栓，使更多的患者获得溶栓机会，可促使患者尽快恢复降低疾病的致残率，提高患者的生活质量，但对于溶栓相关问题如再灌注损伤、血管再闭塞等还有待于进一步观察研究。急性脑梗死4一6h内患者采用静脉rtPA溶栓治疗疗效确切、安全，较适合中国国情，有良好的临床应用前景。0102院前转运急诊通道卒中单元患者及家人的认同医生的态度我国溶栓治疗需要解决的问题*溶栓前处理病情评估*确定患者的病情是否缺血性卒中；

评估是否需要紧急溶栓治疗；

明确是否存在急性的内科或神经科方面的卒中并发症；

推断本次卒中的血管分布区和可能的病因和病理生理。1适应证2禁忌证3起病时间判定*如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间；起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时；如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。