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住院病历点评制度

一、前言

为加强住院病历的管理，确保病历的完整性、真实性和有效性，提高医疗质

量，依据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本“住院病历点评制

度”。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：住院病历应遵循“一人一档、一档一号”的原则，确保病历

的完整性和连续性。

2.病历保存要求：住院病历应当按照以下要求进行保存：

（1）采用专用的病历夹或病历袋进行保存，病历夹或病历袋应具备防水、防

火、防盗等功能。

（2）病历应放置在干燥、通风、避光的环境中，防止病历受潮、发霉、褪色。

（3）病历保存期限：自患者出院之日起，不少于30年。

3.病历保存流程：

（1）患者入院时，医护人员应及时为患者建立病历，并按照规定进行编号。

（2）患者住院期间，医护人员应将病历放置在指定位置，确保病历的易取性和

安全性。

（3）患者出院时，医护人员应对病历进行整理，确保病历的完整性，并由专人

负责病历的归档工作。

4.病历保存监管：

（1）设立病历管理小组，负责对病历保存工作进行定期检查，发现问题及时整

改。

（2）对病历保存过程中出现的丢失、损坏、涂改等现象，应查明原因，追究相

关人员责任。

（3）加强对病历保存环节的培训，提高医护人员对病历管理的重视程度。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、撕毁。

（3）病历书写应使用规范的医学名词、术语，避免使用简写、缩写。

（4）病历书写应遵循医疗质量和医疗安全的原则。

2.病历书写内容

（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。

（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。

（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。

（4）医嘱、护理记录、病情变化、转归等。

3.病历书写规范

（1）病历应及时书写，不得拖延。

（2）病历书写应由具有执业资格的医护人员完成。

（3）病历书写应使用规范的病历模板，便于查阅和统计。

四、病历归档管理

1.病历归档流程

（1）患者出院后，医护人员应对病历进行整理，确保病历的完整性。

（2）病历应由专人负责归档，归档时应检查病历的完整性、真实性、准确性。

（3）病历归档后，应及时进行编号、登记，便于查找。

2.病历归档要求

（1）病历归档应遵循“一档一号”原则，确保病历的唯一性。

（2）病历归档应按照规定的时间、顺序进行，不得随意更改。

（3）病历归档时应确保病历的清洁、整齐，不得有涂改、损坏等现象。

3.病历归档监管

（1）设立病历归档管理小组，负责对病历归档工作进行定期检查。

（2）对病历归档过程中出现的问题，应及时整改，追究相关人员责任。

（3）加强对病历归档环节的培训，提高医护人员对病历归档管理的重视程度。

五、病历查阅管理

1.病历查阅原则

（1）病历查阅应当遵循必威体育官网网址、合规、便捷的原则。

（2）病历查阅应确保患者隐私权得到充分保护。

（3）病历查阅应严格遵守国家有关医疗信息管理的法律法规。

2.病历查阅权限

（1）具有执业资格的医护人员因医疗活动需要，可查阅患者病历。

（2）患者本人或法定代理人有权查阅、复制其病历。

（3）其他人员查阅病历需经患者同意或具有法律依据。

3.病历查阅流程

（1）医护人员查阅病历，需经过患者同意或上级医师批准。

（2）患者或法定代理人查阅病历，应出示有效身份证明，并办理相关手续。

（3）病历查阅应在规定的时间和场所进行，确保病历安全。

4.病历查阅规定

（1）查阅病历时，应保持病历的整洁，不得涂改、损坏。

（2）查阅病历时，不得泄露患者隐私，不得擅自复制、传播病历内容。

（3）查阅病历后，应立即将病历归还原处，确保病历的完整性。

5.病历查阅监管

（1）设立病历查阅管理小组，负责对病历查阅工作进行监督、管理。

（2）对违反病历查阅规定的行为，应追究相关人员责任。

（3）定期对病历查阅情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历查阅管理制

度的落实。

6.异常情况处理

（1）如发现病历查阅过程中存在异常情况，应及时报告上级管理部门。

（2）对于病历泄露、损坏等事件，应迅速查明原因，采取补救措施，并按照规

定追究责任。

（3）加强病历查阅环节的培训和宣传，提高医护人员和患者对病历查阅管理制

度的认识。

六、病历复制管理

1.病历复制原则

（1）病历复制应当遵循合法、合规、必