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互联网药品信息服务备案表
互联网药品信息服务
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互联网药品信息服务
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网站负责人
单位联系人
熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况
—1—
对药品管理法律、法规和
姓名毕业学校/专业
药品知识的熟悉程度
熟悉□一般□
熟悉□一般□
熟悉□一般□
上级单位或投资者名称
单位地址（详细填写）
邮编电话传真E-mail
非
收
费
栏
目
和
主
要
内
容
收
费
栏
目
和
主
要
内
容
本单位承诺备案所提交的全部材料真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证
按照法律法规的要求提供互联网药品（含医疗器械）信息服务。
法定代表人签字：
（加盖公章）
年月日
注：1.单位地址与《营业执照》等合法登记证明中的地址保持一致。
2.备案表填写信息与所附资料信息一致
互联网药品信息服务备案变更表
—2—
备案号
统一社会信用代码
姓名联系电话传真E-mail
单位联系人
变更前变更后变更理由
互联网药品信息服务
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企业法定代表人
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