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v1.0可编写可改正
急诊病历书写规范
1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。
2、病历封面的项目一定填写完美(姓名、性别、职业、
年纪
3、一定填写就诊日期、时间(详细到分钟)和科别。
4、主诉要点突出，简洁简要。
5、现病史内容一定与主诉有关、符合，能反应本次疾
病的超始、演变、诊治过程，要点突出及必需的鉴识诊断资
料。
6、既往史应记录重要的与本病诊治有关的内容，以及
药物过敏史、个人史、家族史。
7、查体内容包含生命体征、浅表淋奉承、心肺、肝脾
状况，与主诉有关的惯例查体不可以漏。
8、协助检查应记录重要的与诊断、鉴识诊断有关的各
样化验和影像的结果。
9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未
明确者应写待查，并写出第一考虑的可能诊断。
10、办理应记录依据病情需要做的各样辅检项日，记录
所采纳的各样治疗举措和必需的患者。
或家眷署名，处方应有药物的名称、总剂量和用法。出
具医疗证明的应有记录。此外，还应记录与患者交待的重要
注意事项
11、医师一定签全名。
12、对复诊病历的要求：主诉应描绘经过治疗后自觉症
状（体征）的变化状况，未确诊者有必需的鉴识诊断资料的
增补；其余还包含就诊时间、科别、辅检、诊断、办理和医
师署名等的要求同前。
13、对急危重症患者，参加急救的经治医师应急救
结束立刻书写急救记录，急救护士实时书写急救护理记录。
14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时实时达
成。如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留
观时期的病情察看记录：如病人住院，则急诊病历入相应科
室，出院时，由经治医师记录病员住院时期的记录和出院医
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嘱。
15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保
存。16、书写要求：用钢笔书写，笔迹清楚、整齐，不得涂
改。
院前急救病历书写规范
一、基本内容：一般项目、病情记录、协助检查、救治
记录、出诊结果及急救转归、达成病历的时间和署名。病人
交接状况记录可作为附页。
二、一般状况：病人基本资料、急救时间记录，病人基
本资料包含病人姓名、性别、年纪（民族、国籍、员工等内
容可依据需要增添）单位或地址、联系电话、药物过敏史；
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急救时间记录包含出车时间、抵达病人身旁时间、抵达医院
时间、病历达成时间。全部时间记录应该详细到分钟。
三、病情记录：主诉、现病史、既往史、主要阳性体征、
必需的阴性体征、协助检查资料、初步印象。
四、救治记录：包含时间、生命体征和病情变化、救治
举措。
五、出诊结果及急救成效：出诊结果包含现场救治、送
往医院、转院、拒绝治疗；急救成效依据基本生命体征和神
志变化判断有效、无变化、加重、死亡（现场、途中）。
六、做好现场医患交流记录，并有有关人员署名。七、署
名：出诊和接收医护人员署名。
八、院前急救病历书写应该客观、真切、正确、实时、突
出要点。要求用钢笔书写，笔迹清楚、整齐、不得涂改。
急诊察看病历书写规范
一、留观病历采纳表格式病历。
二、留观病历包含“留观病案首页”、“暂时医嘱单”、
“病历”、“病历续页”、“护理记录单”、“辅检张贴
单”、“有关的知情赞同书”等。
三、病案首页一定逐项正确填写，不可以漏项，地点应
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