急性盆腔炎大病历.pdfVIP

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入院记录

XX***家庭住址**东关一号楼152号

性别女工作单位无

年龄45岁入院日期2015-7-23-9：30

籍贯***病史采取日期2015-7-23-9：30

婚否已婚病史记录日期2015-7-23-9：30

民族汉族病史陈述者患者本人

职业居民可靠程度可靠

主诉：小腹胀痛2月余，加重5天。

现病史：患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛，阴道不规则流液，流

出物呈黄色脓样，量时多时少，下腹困坠连与腰骶，呈间歇性，间断性院外治疗

〔口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊，具体用药量与疗程不详〕。5天前月经来潮，

小腹疼痛难忍，腰骶部胀疼加重，在个体诊所静脉输液5天效果欠佳，〔具体用

药与量不详〕，近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀，午后加重，

阴道流液增多，有臭味，无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状，今日来前来我院

就诊，B超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液〞门诊以“急性盆腔炎，卵巢

囊肿〞收住入院。整个病程中患者精神较差，食欲欠佳，睡眠尚可，体重无明显

增减，大小便正常。

既往史：患过敏性鼻炎20余年，春冬季频发；患颈椎病6年，否认急慢性传

染病病史与接触史，无药物过敏史，无外伤史，宫外孕手术2次，预防接种史不

祥，无冶游、性病史。其余各系统检查无特殊疾病记载。

系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难与气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与

结核病人密切接触史。

循环系统：双下肢无水肿，无心悸、气促、心前区痛，无咯血、发绀、晕厥。

消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻与便血史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛与血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞

化学毒物接触史或中毒史以与下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。

造血系统：无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出

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血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统与代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿，

无头痛、视力障碍、肌肉震颤。

神经精神系统：偶有头晕，无昏厥、抽搐、意识障碍与精神失常病史。

肌肉骨骼系统：无关节肿大、变形、疼痛、运动障碍，无关节脱位与骨折史。

个人史：生于本地，否认到过地方性疾病流行区与疫区，无冶游史，无烟、

酒等不良嗜好,无重大精神创伤史。

月经婚育史：15岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2015年7月19

日，平素白带多,味腥臭。24岁结婚，丈夫患高血压病3年余，无特殊嗜好。孕4

产2，宫外孕手术2次。

家族史：家族中其他成员均健康，无遗传性疾病、代谢性疾病史。

体格检查

T37.9℃P78次/分R20次/分Bp100/70mmHg

一般情况：发育正常，营养中等。意识清楚，自由体位，查体合作。

皮肤黏膜：颜色正常，温度略高，湿度适中，弹性好，双下肢无水肿，无皮

疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌、溃疡、瘢痕，毛发生长

与分布正常。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触与肿大。

头部与其器官：头颅：大小适中，无畸形、肿块、瘢痕、压痛，头发黑有光

泽，分布均匀。

眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼无浮肿，眼球无突出，运

动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，两侧对光

反应良好。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。

鼻部：无畸形，无鼻翼扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，

各鼻窦无压痛。