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浙江省中小学生康体检表
————————————————————————————————作者：
————————————————————————————————日期：
2
检查日期
检查项目浙江省学生健康体检表
年月日年月日年月日年月日年月日年月日
阴性
结
核
阳性
菌学校名称：余姚市蓝天学校
素
试
验
医生签名
谷丙转氨姓名：
酶
肝胆红素
功
能
出生年月：
医生签名
正常
检需复检项
目性别：
查
病名
结
论主检医生民族：
签名
注：家庭住址：
1.“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号,地方病应注上病名，
“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
2.“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病
名或者阳性体征。形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。
浙江省卫生厅印制
浙江省卫生厅印制
3
健康体检项目
一、既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其他（病名）：
既往疾病诊断日期：年月日
二、体检项目：
检查日期
检查项目
年月日年月日年月日年月日年月日年月日
身高cm
体重kg
形
肺活量ml
体血压kpa
脉搏次/
机分
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