下肢深静脉血栓的抗凝治疗、抗凝治疗时间、溶栓治疗、血栓治疗方式选择和溶栓治疗并发症及处理.pdfVIP

下肢深静脉血栓的抗凝治疗、抗凝治疗时间、

溶栓治疗、血栓治疗方式选择和溶栓治疗并发

症及处理

治疗方式

深静脉血栓（DVT）：血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流

障碍性疾病。DVT好发部位为下肢，常见于骨科大手术后，是肺栓塞栓

子的主要来源。

根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端DVT（位于小腿）和近

端DVT（位于腘静脉内或以上部位）。累及下肢深静脉的血栓可以局限

于腓肠静脉，但其中15%-25%的腓肠静脉血栓栓塞可以波及腘静脉或近

端静脉。

DVT的主要不良后果是肺血栓栓塞症（PE）和血栓栓塞后综合征

（PTS)。

抗凝治疗

抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再

通、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低

PTS发生率。

抗凝药物有普通肝素、低分子肝素（LMWH）、维生素K拮抗剂（VKA）、

和新型口服抗凝剂，后者包括直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂等。

它们具有抗凝效果稳定、药效不受食物影响、药物之间相互作用很

小、半衰期较短、用药剂量固定、服药期间无需定期监测凝血功能等特

点。

抗凝治疗时间

根据DVT发生的原因、部位、有无肿瘤等情况，DVT的长期抗凝时

间不同。

1、对于由于手术或一过性非手术因素所引起的腿部近端或腿部孤立

性远端的DVT或PE患者，推荐抗凝治疗3个月。

2、无诱因的腿部近端或腿部孤立性远端的DVT或PE患者，推荐抗

凝治疗至少3个月；3个月后，应评估延长治疗的风险收益比，决定是

否延长抗凝，D-二聚体值可作为重要参考。

3、无诱因的首次近端DVT或PE患者，伴有低或屮度出血风险，建

议延长抗凝治疗。有高度出血风险者，推荐抗凝治疗3个月；复发的VTE

患者，如伴有低、中度出血风险，推荐延长抗凝治疗；伴有高度出血风

险，建议抗凝治疗3个月。

4、患有肿瘤的VTE患者，无高出血风险者，推荐延长抗凝治疗；有

高出血风险者，建议延长抗凝治疗。

5、对于高复发风险的孤立远端DVT抗凝治疗至少3个月。

抗凝治疗强度及药物选择

维生素K拮抗剂（如华法林）、Xa因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂

等对预防DVT复发有效。

华法林低强度（INR1.5～1.9)的治疗效果有限，而且未能减少出血

的发生率。高强度（INR3.1～4.0)的治疗并不能提供更好的抗血栓治疗

效果，相反出血的风险增加。

中等强度（INR2.0～3.0)的抗凝治疗是目前临床采用的标准。

对于下肢DVT或PE且无癌症的患者，作为长期抗凝治疗药物，推荐

新型口服抗凝药物(如利伐沙班、达比加群、阿哌沙班或依多沙班等）或

VKA，VKA在整个治疗过程中应使INR维持在2.0～3.0,需定期监测。

对于未使用达比加群等新型抗凝药物的下肢DVT或PE无癌症的患

者，建议采用VKA替代LMWH治疗，VKA在整个治疗过程中应使INR维持

在2.0～3.0,需疋期监测。

对于下肢DVT或PE并患有癌症（与癌症相关的血栓形成）的患者，

前3个月的抗凝治疗，推荐低分子肝素。

3个月以后，需要延长抗凝治疗的下肢DVT或PE，无需更换抗凝药

物。

如患者情况发生改变或不能继续服用此类药物，可换用其他抗凝药

物，如维生素K拮抗剂等。

不推荐用阿司匹林替代抗凝药物。无诱因的近端DVT或PE患者，决

定停用或已停用抗凝治疗、且没有阿司匹林禁忌时，建议使用阿司匹林

预防VTE复发。

1、普通肝素：

剂量个体差异较大，使用时注意监测患者凝血功能，一般静脉持续

给药，将活化部分凝血活酶时间（APTT）延长至正常对照值的1.5-2.5

倍。

值得注意的是，肝素由于其带负电荷，可与带正电荷的血小板4因

子（PF4）形成复合物，诱导抗PF4/肝素的免疫球蛋白G（IgG）抗体形

成。

其产生的免疫复合物可激活血小板，导致肝素诱导的血小板减少症

（HIT）的发生。常