内科学：呼吸系统(1).docx

第一节：慢性支气管炎（chronicbronchitis）

概念：

定义：指气管、支气管粘膜及周围组织的慢性非特异性炎症。

临床表现：

主要为咳嗽、咳痰，可伴喘息

每年发病持续3个月或更长时间

连续发病2年及2年以上

排除其它咳、痰、喘症状的疾病

病因和发病机制：确切病因尚不明确

吸烟：为最重要的环节发病因素

空气污染

职业粉尘与化学物质

感染因素

其他因素：如免疫功能紊乱、气道高反应性、自主神经功能失调、年龄增大等机体因素、气候等

病理：

呼吸道上皮的损伤和修复：纤毛黏连、倒伏

呼吸道腺体的病变：杯状细胞和粘液腺肥大和增生、分泌旺盛，粘液潴留

管壁其他组织损害：主要为管壁炎症细胞浸润，可破坏平滑肌、弹力纤维、软骨等

临床表现：

症状：

咳嗽：清晨咳嗽为主，睡眠时有阵咳

咳痰：多为白色粘痰，细菌感染时可呈脓痰，剧烈咳嗽使支气管粘膜微血管破裂则出现血痰

喘息或气急：喘息明显常称为喘息性支气管炎，可伴发支气管哮喘

体征：

早期体征无明显异常

伴发哮喘者可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长

急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失

分型及分期：

分型：

单纯型：仅有咳嗽、咳痰

喘息型：咳嗽、咳痰，伴有喘息和哮鸣音，哮鸣音阵咳时加剧，睡眠时明显

分期：

急性发作期：1周内咳、痰、喘症状中任何一项明显加剧

慢性迁延期：咳、痰、喘症状迁延1个月以上者

临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量咳痰，保持2月以上

辅助检查：

X线检查：

早期：无明显改变

病情反复发作：两肺纹理增粗、紊乱（下肺野明显）

肺功能检查：

早期：无异常

中晚期：由于小气道狭窄或阻塞，FEV1↓、MVV↓、最大呼气流速-容量曲线在75%和50%肺容量时流量下降

血液检查：

急性发作期、肺部感染：白细胞计数↑、中性粒细胞↑

喘息型：与过敏相关，嗜酸性粒细胞增多

临床缓解期：无变化

痰液检查：

培养：可培养出致病菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、奈瑟球菌

涂片：可见大量坏死的中性粒细胞和杯状细胞

诊断：

咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年及以上，排除其它心、肺疾患，可确诊

如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能等）亦可诊断

鉴别诊断：

支气管哮喘：

常有诱发哮喘的诱因

临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽，发作短暂或持续

肺部叩诊有过清音，听诊呼气延长伴哮鸣音

常有个人或家族过敏性病史

对抗生素治疗无效

支气管激发试验阳性

支气管扩张：

反复大量咳脓痰，可有咯血

X线见肺纹理紊乱或呈卷发状

高分辨率螺旋CT检查可确诊

肺结核：

症状：发热、乏力、盗汗、消瘦等

痰液找抗酸杆菌和胸部X线检查可鉴别

特发性肺纤维化：

肺部听诊可闻及爆裂音（Velcro啰音）

血气分析显示动脉血氧分压↓

高分辨率螺旋CT检查可辅助诊断：可见渔网型病变

支气管肺癌：

有吸烟史肺癌风险增大

常有顽固性刺激性咳嗽、痰中带血。有时可表现为反复同一部位的阻塞性肺炎

痰脱落细胞学、胸部CT、支气管镜等检查可明确诊断

治疗：

急性加重期治疗：

控制感染：首先进行经验性治疗，之后根据药敏结果选择抗生素

镇咳祛痰：选择镇咳祛痰类的药物

解痉平喘：使用支气管扩张剂

缓解期治疗：

戒烟

增强体质，预防感冒

反复呼吸道感染者：可试用免疫调节剂或中医中药

预后：

无并发症：预后良好

病因持续存在：可发展成COPD甚至肺心病

第二节：慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）

概念：

定义：为一种以持续存在的气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限不完全可逆

FEV1/FVC70%提示存在持续气流受限，对于诊断COPD具有重要意义

病因和发病机制：

病因：和慢支的病因相似，如吸烟、空气污染、职业粉尘与化学物质等

发病机制：以下机制共同作用，最终导致小气道病变和肺气肿病变

炎症机制：多种炎症细胞浸润，主要为中性粒细胞

蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制：蛋白酶增多或抗蛋白酶减少均可导致组织破坏，产生肺气肿

氧化应激机制

其他机制

病理：主要表现为慢支和肺气肿的病理变化

慢支的病理改变：

支气管纤毛黏连、脱落

黏膜下腺体和杯状细胞增生

支气管壁有炎症细胞浸润

肺气肿的病理改变：肺过度膨胀，弹性减退

按累及肺小叶的部位，可将阻塞性肺气肿分为小叶中央型肺气肿（最常见）、全小叶性肺气肿和介于两者之间的混合型肺气肿三类

临床表现：

症状：

慢性咳嗽：早晨咳嗽明显，夜间可有阵咳

咳痰：清晨排痰较多，呈白色粘液痰，偶可带血丝。急性发作期可呈大量脓痰

气短或呼吸困难：为COPD的标志性症状。早期仅出现于体力劳动后或活动时，后逐渐加重，于日常活动或休息时也可感到气短

喘息和胸闷

其它：晚期患者有体重下降