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2024版医疗代偿责任书示范文本

本合同目录一览

1.合同双方基本信息

1.1双方名称

1.2法定代表人

1.3住所地

1.4联系方式

2.合同订立依据

2.1相关法律法规

2.2政策文件

2.3国家标准

3.医疗代偿责任范围

3.1医疗费用

3.2医疗事故赔偿

3.3误工费

3.4护理费

3.5交通费

3.6住院伙食补助费

3.7生活补助费

4.医疗代偿责任承担

4.1代偿责任主体

4.2代偿责任期限

4.3代偿责任金额

5.医疗代偿责任履行

5.1代偿责任履行方式

5.2代偿责任履行期限

5.3代偿责任履行地点

6.医疗代偿责任争议解决

6.1争议解决方式

6.2争议解决机构

6.3争议解决程序

7.违约责任

7.1违约情形

7.2违约责任承担

7.3违约责任赔偿

8.合同解除与终止

8.1合同解除条件

8.2合同终止条件

8.3合同解除与终止程序

9.合同生效

9.1合同生效时间

9.2合同生效条件

9.3合同生效通知

10.合同变更

10.1合同变更条件

10.2合同变更程序

10.3合同变更通知

11.合同解除

11.1合同解除条件

11.2合同解除程序

11.3合同解除通知

12.合同终止

12.1合同终止条件

12.2合同终止程序

12.3合同终止通知

13.合同备案

13.1合同备案机构

13.2合同备案程序

13.3合同备案期限

14.其他约定事项

14.1不可抗力条款

14.2通知与送达

14.3争议管辖

14.4合同附件

14.5合同份数

14.6合同签订日期

14.7合同签署人

第一部分：合同如下：

1.合同双方基本信息

1.1双方名称

（1）甲方：医疗机构名称

（2）乙方：患者或患者法定监护人

1.2法定代表人

（1）甲方法定代表人：医疗机构负责人姓名

（2）乙方法定代表人：患者法定监护人姓名

1.3住所地

（1）甲方住所地：医疗机构详细地址

（2）乙方住所地：患者或患者法定监护人详细地址

1.4联系方式

（1）甲方联系方式：医疗机构联系电话及联系人

（2）乙方联系方式：患者或患者法定监护人联系电话及联系人

2.合同订立依据

2.1相关法律法规

（1）《中华人民共和国合同法》

（2）《中华人民共和国侵权责任法》

（3）其他相关法律法规

2.2政策文件

（1）国家卫生健康委员会相关文件

（2）地方卫生健康部门相关文件

2.3国家标准

（1）GB/T62006《医疗机构服务合同》

（2）其他相关国家标准

3.医疗代偿责任范围

3.1医疗费用

（1）住院治疗期间产生的全部医疗费用

（2）门诊治疗期间产生的全部医疗费用

3.2医疗事故赔偿

（1）因医疗事故导致患者人身损害的赔偿

（2）因医疗事故导致患者财产损失的赔偿

3.3误工费

（1）患者因治疗误工产生的费用

（2）患者家属因陪护误工产生的费用

3.4护理费

（1）患者住院期间产生的护理费用

（2）患者出院后产生的护理费用

3.5交通费

（1）患者及家属就医期间产生的交通费用

（2）患者住院期间产生的交通费用

3.6住院伙食补助费

（1）患者住院期间产生的伙食补助费用

3.7生活补助费

（1）患者因治疗无法工作期间的生活补助费用

4.医疗代偿责任承担

4.1代偿责任主体

（1）甲方为医疗代偿责任主体

（2）乙方为医疗代偿受益人

4.2代偿责任期限

（1）自合同生效之日起至医疗代偿事项解决完毕之日止

4.3代偿责任金额

（1）医疗代偿责任金额根据实际情况确定

5.医疗代偿责任履行

5.1代偿责任履行方式

（1）甲方按照合同约定支付医疗代偿费用

（2）乙方按照合同约定提供相关证明材料

5.2代偿责任履行期限

（1）甲方应在收到乙方提交的证明材料后30日内支付医疗代偿费用

5.3代偿责任履行地点

（1）甲方支付医疗代偿费用地点为乙方指定账户

6.医疗代偿责任争议解决

6.1争议解决方式

（1）双方协商解决

（2）提交仲裁机构仲裁

（3）依法向人民法院提起诉讼

6.2争议解决机构

（1）双方协商确定的仲裁机构

（2）依法有管辖权的人民法院

6.3争议解决程序

（1）双方协商解决：按照双方协商一致的方式解决争议

（2）提交仲裁机构仲裁：按照仲裁机构规定的程序解决争议

（3）依法向人民法院提起诉讼：按照人民法院规定的程序解决争议

7.违约责任

7.1违约情形

（1）甲方未按合同约定支付医疗代偿费用

（2）乙方未按合同约定提供相关证明材料

7.2违约责任承担

（1）甲方未按合同约定支付医疗代偿费用，应向乙方支付违约金

（2）乙方未按合同约定提供相关证明材料，应承担相应责任

7.