缺血心力衰竭的血运重建.pptVIP

*缺血性心力衰竭的血运重建北京安贞医院心内科吕树铮冠心病：血管狭窄或闭塞引起心肌缺血高血压病：心肌肥厚，心肌相对供血不足糖尿病：小血管病变和心肌能量代谢障碍引起心肌缺血缺血性心力衰竭的病因定义：冠状动脉狭窄或闭塞引起心肌缺血或坏死，进而引起的心力衰竭。病理生理：恶性循环死亡心肌缺血或坏死冠脉狭窄或闭塞心衰定义及病理生理缺血性心力衰竭发病机制心绞痛心肌梗死缺血性心肌病心肌缺血心肌坏死心脏重塑舒张功能异常严重、长期小范围20%LV大范围20%LVLVEF正常的心衰EF↓心衰非重要收缩部位重要收缩部位早期心脏顿抑机械并发症EF正常EF↓CO↓早期EF↓可恢复CO↓心脏扩大收缩不协调瓣膜返流EF↓，CO↓严重心衰，终末期以防控动脉粥样硬化危险因素为主抗缺血药物作为基础治疗手段准确评估患者心肌缺血或梗死合理应用包括血运重建在内的综合治疗手段（心肌再血管化、心室辅助装置、心脏移植以及干细胞移植等手段）缺血性心衰的治疗原则致心衰原因中冠脉供血所占比重；冠脉供血导致功能变化的阶段；血管重建及其程度对心功能的改善作用缺血性心衰的评估缺血的程度：症状、持续时间、缺血负荷试验（运动或药物）、冠脉造影阶段：病史、心电图、胸片、心脏彩超、左室造影，血运重建的改善作用：一般良好--心肌缺血的评估1心肌坏死所占比重：坏死的范围、部位、时间（早期心脏顿抑，晚期心脏重塑）2阶段：病史，心电图，胸片，心脏彩超3血运重建的改善作用：根据存活心肌的数量大小（冬眠心肌、顿抑心肌）和机械并发症的纠正。--心肌坏死的评估01检测心肌细胞代谢功能：PET评估18F-FDG摄取是检测存活心肌的金标准02检测心肌血流灌注：PET、单光子发射计算机断层显像(SPECT)和心肌声学造影(MCE)是常用手段03检测心肌收缩功能储备：多巴酚丁胺超声负荷试验(DSE)是目前国际公认的检测手段，敏感性为80%～85%，特异性为79%～90%04正在研究中的新方法：超声定量评估技术、MRI、左心室电-机械活动心内三维标测等存活心肌的检测手段01纤维组织间存在大量活的心肌细胞02部分或完全血运重建使冬眠心肌恢复功能03治疗后促进侧支循环建立与开放；04心肌细胞电稳定性增加，减少恶性心律失常的发生血运重建治疗缺血性心衰的有效的机制介入治疗：介入技术的发展和介入医生经验的积累，多支病变等复杂病变的介入治疗呈持续增加趋势，并具有良好的远期预。01冠脉搭桥：单纯冠脉旁路移植术(CABG)；CABG+心室成形术等02血管再生：干细胞移植、基因治疗（血管内皮生长因子治疗性血管生成）03血运重建的方法血运重建程度疗效取决于心肌中残存的活心肌细胞的数量及完全性或不完全性血运重建，而与血运重建的方式无关尽可能完全血运重建非完全血运重建适用：心肌阶段无存活心肌：梗死部位非影响心功能的血管：非优势右冠，AM无法血运重建的血管：弥漫远端血管血运重建方法的选择优点缺点选择策略CABG1.完全血运重建程度高2.血流量大3.可同时治疗机械并发症4.改善心功能显著优于PCI并发症发生率高、住院时间长推荐对多支血管病变伴左室功能障碍，尤其是合并糖尿病的患者。PCI1.创伤小，并发症少2.减少体外循环造成心肌缺血--再灌注及心肌顿抑对心肌细胞的损伤完全血运重建程度相对低再次血运重建率高推荐用于不能进行外科手术的病人和有高手术并发症风险和高龄的病人*