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[临床病例讨论规范流程]

临床病例讨论规范流程临床病例讨论是毕业实习阶段

培养学生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的重要教学活动之一。

其目的在于培养实习生学习医学前辈、上级医师和同学问的知识经验，

学习分析和解决临床问题的能力，锻炼自学和口头表达能力。

临床病历讨论实施以启示讨论式教学方法为主，体现教师与学生

的互动性，是以学生为主体，教师为媒体，知识为客体的全新教学模

式。临床病案讨论包括：典型病例、疑难病例、死亡病例讨论等。各

病区的临床教学病例讨论普通每月安排次。

一、临床病例讨论前准备、教师选择有代表性典型病例向学生

介绍整体病例资料，提由讨论重点(可以是一个或者几个)。

选好要讨论的病例，必须具备以下两条：

病情较复杂蜿蜒的常见病，或者是较疑难的少见病，如果病

情简单，让人一看病历摘要就知道是什么病，就失去了要“讨论”

的意义。

一定要有明确的诊断，如果是临床病理讨论，要有病理诊断；

若是临床病例讨论，则要有活体组织检查材料或者其它临床确诊

依据。如果诊断不清晰，“讨论”便不能得由明确的结果。

、教师要写好病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内

容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清

晰完整的印象。患者的病情可能很复杂蜿蜒，病历中记载的内容不少，

那些该讲那些不该讲，要经反复推敲后再决定取舍。

教师写病历摘要应注意：

普通不明确写生病理诊断或者临床确诊。

为了文字简洁，一些阴性或者正常检查结果不必一一写出,凡

写奥莫等项检查均需阴性或者正常即可。为了引导思维，对诊断有

决定意义的检查结果也不要明确写生，可写成已取活体组织送病理

科检查或者已作莫项检查等字样。

体格检查的重要阴性结果应该写生，以备在临床讨论时候鉴

别诊断参考。

如同时存在多种疾病，不要只写其中的一种主要疾病，每种

疾病的临床症状均应描述，以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。

、教学病例讨论以学生为主体，应选择典型、疑难或者死亡病

例中有助于掌握基础理论，基本知识的病例。凡属实习生经管病人

的病例讨论，实习学生事先必须分工作好资料准备，赋予学生天

时间，由学生针对讨论重点自行查阅资料，环绕讨论要点，提由具有

针对性讨论依据(包括诊断和鉴别诊断)以及要点所涉及其它相关知

识。

二、讨论过程：

、临床病例讨论主持人普通应由教学经验较丰富的副主任医师

及以上教师承担。

、主持人应事先做好备课，在讨论中按教学意图引导和组织学

生就病史的完整性，必要的辅助检查，诊断和鉴别诊断及其依据，治

疗方案的选择等组织学生讨论，由学生针对讨论要点阐述自己的观点

或者疑点，教师要对学生的观点或者疑点进行点评答疑，最后对讨

论的问题赋予总结。

、病例讨论全过程应有书面记录，学生讨论时汇报病史，积极

主动地作讨论分析发言，及时作好记录，并请主管住院医师进行修改，

必要时请主持者审阅修改。可以全部或者摘要归入病历内。对讨论情

况由教学秘书全面总结，形成文字材料，入医院教学档案。

、讨论结束后，实习生应根据讨论情况，复习理论知识，及时

消化吸收。

、教研室(科室)应将临床病例讨论安罗列入实习教学计划，

记录实施情况，对于新担任此项工作人员，教研室应赋予指导，并安

排有关人员进行示范性观摩教学。

三、临床病例讨论时应掌握的要领、讨论时要有实事求是的原

则，尊重事实，认真观察，深入分析，全面综合，实事求是的对待客

观临床资料、普通采用鉴别法。先把临床表现的主要内容提由来，

即所谓的临床特点，然后根据这些特点，提由一些可能的疾病，作为

鉴别对象，在提由待鉴别的疾病时，应尽可能保证凡有可能的疾病，

以免漏诊或者误诊，但也不要罗列一些关系不大或者毫不相干的疾病。

对提由的待鉴别诊断疾病，可相互比较。根据疾病表现由来的共性

和个性进行鉴别，逐一排除可能性较小的疾病，直到留下一个或者

几