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叶天士医案男科杂病证治特色述要

第1394期

作者/1,2郑军状3崔云1浙江中医药大学第三临床医学院2浙

江慈溪市中医医院3浙江中医药大学附属宁波中医院

编辑/段瑞⊙校对/许红

叶天士(1667-1746年)，名桂，字天士，号香岩，为清代江南名

医，在温病学说、络病说、奇经说、胃阴说等方面有独到创见。他擅

长诊治内科杂病，一生忙于诊务，著述极少，惟有医案存世，这些医

案为后学提供了极佳的学习素材。叶天士医案有关男科杂病涉及癃闭、

淋浊、遗精、阳痿、疝气等，梳理其证治特色，可管窥其男科杂病诊

治特色。

1重脏腑辨证，尤重肝肾，兼顾心、肺、脾

在叶天士医案中，对脏腑各自阴阳协调以肝、胃、肾阐发较多。

认为肝肾位于下焦，肝阳易亢，肾精易耗，肝血易亏，重视肝肾同治。

在《三家医案合刊》中说:“古人以肾脏寓真阳，非温不纳，肝胆同寄

相火，非清不宁，用药之法，填实精气以固其下，佐咸味以达之，兼

气重以镇之，介类以潜之，酸味以收之，复入滋清以凉肝，引之导之，

浮阳内风，勿令鼓动。”在《种福堂公选良方》中又云:“肝主疏泄，

肾主藏固，肝宜凉，肾宜温。”据此叶天士认为，肝主疏泄、喜凉，

肾主藏纳、喜温，肝宜清宜潜，肾宜温宜固，肝肾精血宜补宜润、宜

收宜摄。这种肝肾同治的思想体现在男科疾病方面，如他认为淋浊的

病机不离肝肾，认为“淋属肝胆，浊属心肾”，治疗淋以多属实，实

证宜通，以浊多属虚，虚证宜补。叶天士综合前人治阳痿经验强调从

肝肾论治。

华云岫在《临证指南医案》中总结为:“若夫少壮及中年患此，则

色欲伤及肝肾而致者，先生立法，非峻补真元不可，盖因阳气既伤，

真阴必损，若纯乎纯烈燥涩之补，必有偏盛之害。”于男子疝气又

云:“夫厥阴之脉，绕乎阴器，操持谋虑，都主伤肝，一气结聚，变幻

形象而痛，病名曰疝，疝分有七，暴疝多寒，久疝多热。”治疗引张

子和从肝论治法。此外，治癃闭重视肺、脾、肾，主张开宣肺气，用

紫菀、杏仁、枇杷叶、苇茎汤等辛润自上宣下法，成方用虎潜丸、滋

肾丸、五苓散、白通加猪胆汁汤、导赤散等调肾化气法。治遗精药又

多用湖莲、远志、茯神、熟地等注重调心肾，成方常用妙香散、补心

丹、桑螵蛸散、金樱膏、斑龙二至百补丸等调摄心肾。

2辨气血经络、奇经之盛衰

叶天士从《难经》中“气留而不行者为气先病也，血壅而不濡者

为血后病也”，悟出“治病先分气血，久病频发之恙，必伤及络，络

乃聚血之所，久病病必瘀闭”，提出“初为气结在经，久则血伤入络”

的理论。叶天士认为，“夫奇经，肝肾主司多，而冲脉隶于阳明”，

“奇经隶于肝肾、阳明、太阴”，并指出:“膏淋日下，最易损人津液，

络脉遂槁，况八脉遂道行远，泛然补剂，药力罔效。”“惟奇经如沟

渠，流入十二经并行者，树根草皮，此症亦难奏效，须用血肉填补固

涩”。他注重气血和经络辨证，重视与脏腑的联系，强调气血流通、

精气固秘对于疾病治疗的重要性。气血经络、奇经理论体现在男科方

面，淋浊、疝气类医案均有述及。如治淋浊败精阻于窍者治之以络，

以辛为泄，辛散横行，如小茴香、琥珀、麝香走窜，韭白汁、两头尖、

穿山甲等通络。奇脉虚衰之淋浊，升固八脉之气，强调鹿茸补督脉，

紫河车补任脉。如《临证指南医案·淋浊》治夏某淋浊用升固八脉法，

药用鹿茸、人参、生菟丝粉、补骨脂、韭子、舶茴香、覆盆子、茯苓、

胡桃肉、柏子霜等蒸饼为丸。

3重温补法、血肉有情之品，通补合用

叶天士认为:“凡内损精血形气，奇脉纲维失护，当予味厚质静或

血肉有情之品填实精髓。”在治疗虚损性疾病时，广泛应用血肉有情

之品，以温补法为主，指出:“五液全涸，草木药饵，总属无情，不能

治精血之惫，故无效，当以血肉充养，取其通补奇经。”他运用血肉

有情之品多通补结合。如治遗精不拘固涩，往往通涩两用，用龟甲、

熟地黄、女贞子、芡实、湖莲子补涩，又用茯苓、远志渗利。并强

调:“遗精滑泄，以补肾固精、升固八脉之气为要，若涩剂乏效，必以

滑药引导，所谓滑涩兼施。”治疗淋浊他认为:“男子淋浊，亦如女子

崩漏带下，最易损人津液，而致奇络亏虚，当调理任督冲带，不宜宣

利清解，徒伤正气阴液。”治淋年久，以人参、当归身、枸杞子、鹿

茸、紫河车等补涩，又用震灵丹通瘀。于男子疝气云:“男子内结七疝，

属任脉为病，若属阴虚气坠或精血内损所致精空气结，则非张子和辛

热疏泄通络法所宜，而需用精血有情之品涵养生气”，常用药如鹿茸、

鹿角霜、龟板、淡菜、雀卵等补养精