急性心力衰竭的治疗原则和措施杨跃进.pptVIP

继续去负荷：口服硝酸酯替NTGivgtt；ACEI替NPBP控制在100-110/70-60mmHg开始去神经内泌激活治疗，血流动力学好转后，加用ACEI和少剂量B-B强心：地高辛0.125mgQd即可继续监测血气，每1-2天拍CXR，至肺水肿吸收完全正常为止抗菌素（预防）查找此次发作诱因和基础心脏病难治性心衰表现：经上述处理，患者的心衰仍不能控制者1）呼吸困难不缓解，肺罗音不消失2）利尿困难，对攀利尿剂反应差3）血压偏低，≤90/60mmHg，甚至Shock4）心率快，≥100-90次/分，不能降至70次/分左右5）血气：PO2低（≤60mmHg），CO2潴留（PCO2≥50mmHg）6）CXR、肺水肿不好转，大白肺原因：1）病情危重低Na，低Cl，肾血流量少或肾衰，使利尿效果差血压过高或过低组织灌注差（心脑肾）基础病（如心肌缺血反复发作）未控制感染持续存在肺水肿持续存在关健：各治疗措施“不到位”难治性心衰处理

—关键治疗要“到位”纠正低O2血症（面罩加压给纯O2）PO2100mmHg维持动脉血压100/60mmHg，（DoP↑，血管扩张剂↓）“去容量”要到位（若CXR大白肺）：严格控制入量（≤1000ml/日）速尿20mg/hrivgtt低Na低Cl时：补充Nacl（3.0tid9%Nacl50-100ivgtt慢给）基础上，再利尿每日负平衡×5天以CXR肺水肿消失为准以CXR的吸收为标准，只要有肺水肿就得严格去“水”；没有可见肺水肿，并非无肺水肿。添加标题去除诱因和治疗基础病。如心肌缺血控制、外科病的手术（AIMRVSD等）添加标题“去负荷”到位：NPACEIARBs，使血压控制在110/70mmHg左右添加标题以SwanGanz导管指导治疗：PCWP≤12mmHg添加标题难治性心衰中的特殊表现

和非药物治疗呼衰：气管插管，呼吸机辅助呼吸无尿：血液超滤心源性Shock（冠心病）：IABP+PCIorCABG严重AI、MR、VSD：外科手术换瓣、修补严重泵衰竭—体外膜肺或氧给器（ExtracorporealMembraneOxygenatorECMO）or左心辅助装置+心脏移植（稳定后）指征：呼吸困难进行性加重PaO2≤60mmHg（大量吸纯氧时）PCO250mmHgCRX：严重肺水肿（大白肺）目的：肺泡通气和交换↑→PaO2↑PaCO2↓（纠正呼衰）使用PEEP（PositiveEnd-ExpiratoryPressure）能使PaO2↑吸痰方便，避免痰堵严重呼衰：气管插管+呼吸机辅助呼吸风险：BP↓因为胸腔压↑+肺容量↑→V回流↓→SVCO↓肺血管阻力↑左室充盈↓气胸感染拨管：肺水肿消退、吸收呼衰已纠正—血气恢复正常血流动力学稳定试停呼吸机—血气能维持正常缺血性循环衰竭（shock）：IABP原理：插球囊→降主A内：左室收缩期—球囊抽瘪→增加射血左室舒张期—球囊充盈→增加冠脉血流作用：左室后负荷↓→CO↑50%LVEDP↓40%冠脉血流↑，达100%2心脏收缩功能↑→CO↑BP↑3左室充盈压↓→肺水肿↓1疗效：心脏负荷↓→心肌耗O2量↓5因此，能维持血流动力学稳定4冠脉供血→改善心肌缺血↑急性心力衰竭的治疗原则