急性心力衰竭诊断和治疗指南.pptVIP

ACEI：急性心衰的急性期病情尚未稳定的患者不宜应用(IIb类，C级)。急性心肌梗死后急性心衰可以试用(IIa类，C级)，但应避免静脉给药，口服亦应从小剂量开始，在急性期病情逐渐稳定后加量(IIa类，C级)，疗程至少6周。急性心力衰竭诊断和治疗指南01急性心力衰竭是指由于急性发作或加重的心肌收缩力下降或心脏负荷加重引起心排血量显著、急剧下降导致组织灌注不足和急性肺淤血的综合征。02临床上以急性左心功能衰竭最为常见。STEP1STEP2STEP3慢性心衰急性失代偿；急性心肌坏死和损伤：ACS或伴机械性并发症；急性重症心肌炎；围生期心肌病；药物所致的心肌损伤与坏死(如：抗肿瘤药物和毒物等）。急性血流动力学障碍：急性心瓣膜损伤致大量返流；高血压危象；重度主狭、二狭；主动脉夹层；急性心包填塞等。病因血流动力学障碍：心排血量下降、左室舒张末压、和PCWP升高，右室充盈压升高。01交感神经系统和RAAS过度兴奋。02心肾综合征。03急性左心功能衰竭病理生理基础性血管疾病病史和表现：冠心病、高血压、风心病、扩心病、急性重症心肌炎。诱发因素：慢性心衰药物治疗缺乏依从性；心脏容量超负荷；严重感染；严重颅脑损伤、情绪紧张与波动；大手术后；肾功衰；急性心律失常；支气管哮喘发作；肺栓塞；高心排量综合征（甲亢、贫血等等）；应用负性肌力药物；心肌缺血；吸毒；酗酒；嗜络细胞瘤；12急性左心功能衰竭诊断早期表现：疲乏、运动耐量减退，心率增加15-20次/分可能是左心功能衰竭的最早期征兆，继续发展可致劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等。查体可见左室增大、闻及舒张早期或中期奔马律，P2亢进，两肺尤肺底啰音。急性肺水肿：突发的呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30-50次/分，频繁咳嗽并咯大量粉红色泡沫痰；查体可闻及舒张早期或中期奔马律，P2亢进，两肺大量湿性啰音及哮鸣音。心源性休克：（1）持续低血压，收缩压低至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压下降≥60mmHg且持续≥30分钟；12≥18mmHg，心指数≤2.2L/min.㎡），低氧血症和代谢性酸中毒。3皮肤湿冷、苍白、紫绀、心动过速110bpm，尿量减少或无尿，意识障碍、烦躁不安、激动焦虑、恐惧和频死感，收缩压低于70mmHg可出现抑制症状如神智恍惚、表情淡漠、反应迟钝逐渐发展至意识模糊甚至昏迷；血流动力学障（PCWP实验室和辅助检查：心电图、胸片、超声心动图、动脉血气分析、电解质、肝肾功能、白蛋白及hs-CRP；心衰标志物BNP和NT-proBNP：1、BNP100ng/L或者NT-proBNP400ng/L，则心衰可能性很小，其阴性预测值90%；2、BNP400ng/L或者NT-proBNP1500ng/L，则心衰可能性很大，其阳性预测值90%；3、急诊就医的明显气促病人BNP/NT-proBNP正常或偏低者几乎可排除急性心衰的可能性；4、有心衰表现、BNP/NT-proBNP又明显升高者属高危人群，持续走高提示预后不良；急性左心衰的诊断流程：可疑的急性左心衰患者应根据临床表现和辅助检查做出诊断评估：基础心脏病史、心衰临床表现、心电图胸片改变初步诊断拟诊考虑肺部疾病或其他疾病初始治疗进一步治疗BNP和NT-proBNP明确诊断，并作出心衰分级，评估严重程度，确定病因有无异常正常心肌坏死标志物：旨在评价心肌损伤和坏死的严重程度。包括：cTnT或cTnI，CK-B，肌红蛋白等。急性左心衰严重程度分级主要有Killip法、forrester法、临床程度分级法三种。Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态分级：急性心肌梗死的Killip分级法：分级症状与体征Ⅰ级无心衰Ⅱ级有心衰，两肺中下野有湿性啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血Ⅲ级严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过两肺下1/2）Ⅳ级心源性休克，低血压，（收缩压小于90mmHg），紫绀出汗、少尿forrester法：用于急性心梗或其他原因所致急性心衰，依据为PCWP、CI等。主要用于有血流动力学监护条件的心脏监护室、重症监护室、手术室等。分级PCWP(mmHg)CIml/(s.㎡)组织灌注状态Ⅰ级≤1836.7无肺淤血、无组织灌注不良Ⅱ级1836.7有肺淤血Ⅲ级18≤36.7无肺淤血、有组织灌注不良Ⅳ级18≤36.7有肺淤血、有组织灌注不良临床程度分级法：由forrester法修改而来，各个级别与forrester法一一对应由此可推测血流动力学状态：急性