肛管直肠周围脓肿切开挂线术中的若干细节问题.pptVIP

**肛管直肠周围脓肿的切口有主切口和辅助切口（引流切口）的不同。**范围较局限――一个主切口即可；**多间隙脓肿、大范围脓肿――一个主切口和多个引流切口。**如有二处以上的内口，则要作二处以上的主切口创面。**主切口的位置：脓肿波动最明显或最薄弱处？笔者：主要根据内口方位而定，结合红肿、隆起、波动、破溃的情况。不拘泥于波动最明显处或脓腔壁最薄弱，尤其是深部脓肿。**主切口创面通常设计在与内口相对的外侧肿块中央，使呈放射状。在切开排出脓液后，要继续向上切开，将内口处理好后，敞开外括约肌深部以下的脓腔，开放引流。**对于内口位于后正中者，主切口通常要偏向左侧或右侧，以避免切断肛尾韧带和便于引流、便于切口愈合；*江苏省中医院史仁杰*对于内口位于前正中者：主切口通常要偏向左侧或偏向右侧；男性也可正中切开。如脓肿一直延伸到阴囊根部者，主切口敞开引流后，每隔1－2cm作一小放射状小切口虚挂引流。**辅助切口通常设计在非主切口方位上的自然破溃处，或每距主切口2－3cm处作一放射状短、小切口。离主切口最远的辅助切口要做在脓腔的末端。**辅助切口要尽量作在肛缘外，脓腔的外端，如脓腔较大，可以在同一方位上作二个小切口。**有人主张对肛管直肠周围脓肿的主切口作放射状切开，对其余的脓腔作弧形切开，并与主切口相连。*江苏省中医院史仁杰*（二）切口的长度和宽度长度大于脓腔，上端起于内口处稍上方的粘膜部，根据脓腔深浅情况再向外侧切开延长，以使整个引流创面变平坦。通常脓肿越深，主切口就要越长。**主切口不宜过宽。根据脓腔的浅深决定创面的宽窄。脓腔越表浅，创面越狭小；脓腔越深在，创面越宽大。创腔呈底小口大的“V”字形，创面呈梭形或尖端向内的水滴状较好。**笔者：创面可做长，不可做宽。狭长的创面愈合快，对组织损伤小，愈合快，组织缺损小，美观。**切口的长度和宽度与主切口的方位关系较大偏前方的主切口，不必较多的修整；偏后方的主切口，需要多切除一些创缘组织。表浅脓腔，炎症极严重时，辅助切口要相对宽长，间距较小。自然破溃处，通常要修整扩创。**对口挂线引流的辅助切口只要能穿过橡皮筋即可。脓腔通常对口挂线引流。**三、挂线**（一）挂线的高度文献：肛管直肠环下方1/3或1/2的部分可以直接切开，不会肛门失禁。笔者：对齿线以上的深部脓肿作挂线处理更好（保护功能，引流较好，便于换药）。肌肉较薄弱者，更要注意。*江苏省中医院史仁杰*大多数人：挂线必须挂到脓腔的最高点或最深处。陈玉根：降低挂线高度的浅挂线法（保持高治愈率，降低操作难度）。**（二）挂线的松紧挂线的松紧度和挂线方式有关。挂线方法有虚挂和实挂的不同。**虚挂即挂线后不紧线，目的是通过挂线来引流，待创腔缩小，分泌物减少，肉芽生长较快时再去除挂线，继续冲洗管腔，其后挂线腔道自然闭合。*********************肛管直肠周围脓肿切开挂线术中的若干细节问题

青岛市胶州中心医院胃肠外科刘忠诚*江苏省中医院史仁杰*一、内口的定位和处理内口绝大部分位于肛隐窝处少部分位于外伤、肛裂处。**认识上的争议：肛瘘时可称内口，肛周脓肿时应称病变肛隐窝。山本八洲夫：初始感染入口以外，无意义。**（一）定位绝大部分闭合，需要查找，少数溢脓，直接定位查找内口的方法指诊：扪及肛隐窝处的硬结，直径一般在0.5㎝左右，稍凹陷，压痛较明显。术前检查较好。**探查：部分患者探通，更多的病例探不通。脓腔壁最薄处。术前作。**肛门镜检查：肛隐窝变深，充血，少量分泌物或脓液溢出。**术前的影像学检查准确率大致与指诊相当。检查所需费用较高。辅助手段。经肛超声波检查：无损伤，探头插进时的痛苦。超声波设备类型影响。**MRI和CT检查用于检查内口时易受设备分辨率和断层厚度的影响，--5、另外，亚甲蓝、双氧水从溃口处注入或穿刺注射。**5、Goodsall定律solomon规则对判断肛管直肠周围脓肿时内口方位的判定的临床意义较低，因为很多肛管直肠周围脓肿并无溃口，特别是深部脓肿不易破溃。**（二）处理切开后，用7号丝线结扎其两侧创缘，如有痔核，一并结扎。*江苏省中医院史仁杰*高野正博：将内口两侧的肛隐窝予以扎除。内口处变硬的组织同时切除。**对于有二个以上的内口者，也都应一一切开结扎处理。二个内口的处理：观点一：一处切开，另一处挂线。笔者：低位均切开，没必要挂线。直肠壁上的溃口要作挂线处理。