等级医院评审条.ppt

有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。有消防安全管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。31.消防安全管理消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。1加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。2定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。3全院职工熟悉消防安全常识.4有专门部门统一受理、处理投诉。01有明确的投诉处理时限并得到严格执行03有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。05有投诉管理相关制度及明确的处理流程。02实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。04职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施0632.病员投诉管理三、创建的20项重点工作每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。03有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。04重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南》的基本设备要求。01信息系统有检验、影像等检查信息的及时传递,有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。027.重症医学科管理重症医学床位占医院总床位的2%～5%。保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l张空床以备应急使用。有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。医师人数与床位数之比＞0．8∶1，护理人员人数与床位数之比达到2．5～3∶1。医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。010305020406重症医学科管理对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。有抗菌药物使用与管理的相关规定。有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。科室内有定期质量评价。主管部门履行监管职责.制度要求：科室按要求登记、登记人通知到处置人的时间、接到报告后处置时间、危及值处置是否有上级医师意见、处置是否有医嘱，处置后是否有病程记录、处置成效是否证实（病情变化、再检查结果）01职能部门监管、原因分析、及时修订、提出整改措施、实证证明监管取得成效.03每季度科室医疗质量管理小组要总结分析：存在的问题、整改的措施、下一季度总结取得成效并记录。028.危急值登记与报告01方案及购用、遴选、使用等相关制度13项05取得成效-现场查看病历、数据分析03对抗菌药物指标任务科室或个人分解02抗菌药物管理专项奖惩方案、医疗质量检查中与之对应的绩效考核措施04职能部门监管记录、科室分析、措施并能两者对接管理组织069.抗菌药物临床应用临床药师具备高等学校药学院系临床药学专业或药学专业全日制本科及以上学历，并经毕业后教育或在职岗位培训后，进入临床药师工作岗位。有临床药师培养计划，并纳入医院医疗技术人员培养计划。至少配备5名以上临床药师，全职专科从事临床药物治疗工作。至少在4类药物的临床应用中设有临床药师，其工作至少覆盖4个以上临床专业科室。临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%。10.临床药师管理临床药师按相关规定专职专科直接参与用药相关的临床工作。1开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历。2参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议。3参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。4审核本人参与的专科病房（区）患者用药医嘱，对不合理用药进行干预，有干预记录。5定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。11．对患者进行用药教育，指导安全用药。6形成关于不良事件的长效管理机制不良事件概念、培训、不良事件上报制度（非处罚、统一受理入口、形式）实地查看并追踪制度中要求内容（网络上报是重点）追踪科室材料中其他记录是否有漏报职能部门对此监管记录及分析有通过个案分析找出系统存在问题而采取措施或制定管理办法的实证证明03040506010211.医疗不良事件上报专门机构、专人负责01管理制度（分段预约）02号源开放03门诊和住院病人04登记资料（姓名、预约时间、科室、专家姓名、就诊时间）05预约率06监管与定期分析0712.预约诊疗建立相关制度（输血反应、应急用血、采集、合理用血管理办法等）1合理用血培训2合理用